La tendinopatia della cuffia dei rotatori è la prima causa di dolore alla spalla nell’adulto. Coinvolge quasi sempre il sovraspinato, si tratta con esercizi progressivi e non con il riposo, e la chirurgia di decompressione, in uno studio contro finta operazione, non ha fatto meglio del placebo.
Il punto che quasi nessuna pagina italiana dice con chiarezza: la spalla è l’articolazione che paga più cara l’immobilizzazione. Qualche settimana di braccio fermo può innescare una capsulite, molto più lunga da risolvere del problema iniziale.
Cos’è la cuffia dei rotatori
Quattro muscoli partono dalla scapola e i loro tendini si uniscono in un manicotto attorno alla testa dell’omero. È la cuffia dei rotatori. La sua funzione principale non è sollevare il braccio, che è compito del deltoide, ma tenere la testa dell’omero centrata nella cavità gleno-omerale durante il movimento.
I quattro tendini della cuffia
dell’omero
Sovraspinato, in alto
Il più esposto e quello coinvolto nella grande maggioranza dei casi. Alza il braccio di lato nei primi gradi. Fa male sollevando un oggetto sopra la spalla.
Sottospinato, dietro
Ruota il braccio verso l’esterno. Fa male aprendo una porta pesante o portando la mano dietro la testa.
Piccolo rotondo, dietro e in basso
Lavora con il sottospinato sulla rotazione esterna. Raramente colpito da solo.
Sottoscapolare, davanti
Il solo che ruota il braccio verso l’interno. Fa male portando la mano dietro la schiena, gesto tipico dell’allacciare il reggiseno.
Questa architettura spiega la vulnerabilità della spalla. L’articolazione gleno-omerale ha la maggiore mobilità del corpo e la minore stabilità ossea: la testa dell’omero poggia su una cavità poco profonda, e sono i tessuti molli a tenerla in posizione. Ogni volta che questi tendini si indeboliscono, la testa risale leggermente e i tendini stessi vengono compressi sotto l’acromion.
Perché fa male, e cosa non c’entra
Per decenni si è spiegato questo dolore con un conflitto meccanico: l’acromion, l’osso che sporge sopra la spalla, sfregherebbe contro il sovraspinato e lo consumerebbe. Da qui l’idea di limarlo chirurgicamente.
La lettura è cambiata. Il conflitto esiste, ma è più spesso la conseguenza di un tendine indebolito che la sua causa. Quando la cuffia non riesce più a tenere centrata la testa dell’omero, questa risale e lo spazio si riduce. Rinforzando i tendini si ripristina il centraggio, e lo spazio torna sufficiente senza toccare l’osso.
Sul piano del tessuto, il quadro è lo stesso delle altre tendinopatie. Oltre le prime settimane non si trovano quasi cellule infiammatorie: si trova collagene disorganizzato, un tendine ispessito, vasi e fibre nervose neoformati. La parola tendinite descrive male questa realtà, ed è per questo che la letteratura preferisce tendinopatia.
Le cause: chi ne soffre, e perché
All’origine c’è quasi sempre uno squilibrio tra quello che si chiede alla spalla e quello che i tendini sono pronti a sostenere. Non è il gesto in sé a essere colpevole, è il salto di carico, lo stesso meccanismo che sta dietro tutte le tendiniti del braccio, dalla spalla al polso. Un soffitto da tinteggiare, una potatura, un trasloco, la ripresa del nuoto o del tennis dopo mesi, una settimana passata a montare mobili sopra la testa.
Alcune professioni espongono per costruzione, perché impongono movimenti ripetuti sopra la spalla: imbianchini, elettricisti, magazzinieri, parrucchieri, muratori. Lo stesso vale per gli sport con gesto sopra la testa, nuoto, pallavolo, tennis, lancio.
A questo si aggiungono fattori che riguardano il paziente più del gesto. L’età, perché la vascolarizzazione del tendine diminuisce e la sua capacità di riparazione con essa. Il diabete, che moltiplica il rischio di tendinopatia in tutto il corpo. Il fumo, che riduce l’apporto di sangue al tendine. La sedentarietà, che lascia il muscolo sovraspinato troppo debole per il lavoro che gli si chiede il giorno in cui serve.
Un fattore merita una menzione perché è correggibile e quasi mai considerato: la postura di lavoro prolungata con le spalle chiuse in avanti. Non causa da sola la tendinopatia, ma riduce lo spazio disponibile sotto l’acromion a ogni elevazione del braccio, e trasforma un gesto neutro in un gesto costoso ripetuto centinaia di volte al giorno.
Gli errori che allungano il recupero
Cinque comportamenti tornano sistematicamente nelle spalle che non guariscono, e tutti sono evitabili.
- Fermare tutti i movimenti. È il più costoso. Sospendete i gesti sopra la testa, non l’uso del braccio. Una spalla mossa quotidianamente in tutta la sua ampiezza, anche senza carico, non si irrigidisce.
- Dormire sul lato dolorante. Comprime i tendini contro l’acromion per sette ore di fila. È la causa più frequente dei risvegli notturni, e si corregge con un cuscino sotto il braccio.
- Fare esercizi solo quando fa male. Il rinforzo funziona per accumulo. Tre sedute la settimana in cui il dolore è forte e zero nelle altre non producono nulla.
- Aumentare il carico troppo in fretta dopo l’infiltrazione. Il dolore sparisce ma il tendine non è cambiato. È il momento in cui si fanno i danni maggiori.
- Fermarsi appena il dolore se ne va. Il muscolo recupera forza prima che il tendine recuperi struttura. Continuate almeno due mesi dopo la scomparsa dei sintomi, due volte a settimana.
Il capo lungo del bicipite, il vicino che confonde
Un tendine che non appartiene alla cuffia genera molti errori: il capo lungo del bicipite. Passa in un solco sulla faccia anteriore dell’omero, proprio sotto la cuffia, e soffre spesso insieme a essa.
Il dolore siede allora sulla parte davanti della spalla, in un punto palpabile a qualche centimetro sotto la clavicola, e si accende piegando il gomito con il palmo verso l’alto contro resistenza. Riconoscerlo cambia gli esercizi: il lavoro di rotazione della cuffia non lo carica quasi per nulla.
I test che orientano
| Il gesto che fa male | Struttura probabile | Cosa lo distingue |
|---|---|---|
| Alzare il braccio di lato, tra 60 e 120 gradi | Sovraspinato | Il dolore compare in un arco e sparisce oltre |
| Portare la mano dietro la schiena | Sottoscapolare | Difficoltà a staccare la mano dalla schiena |
| Ruotare il braccio verso l’esterno contro resistenza | Sottospinato | Dolore dietro la spalla |
| Flettere il gomito con palmo in alto contro resistenza | Capo lungo del bicipite | Dolore sulla faccia anteriore, in un solco palpabile |
| Ogni movimento, in ogni direzione, anche passivo | Non è una tendinopatia | Perdita di ampiezza anche mossa da altri: si cerca una capsulite |
Nessuno di questi test è sufficiente da solo, e ognuno ha i suoi falsi positivi. Il loro valore sta nella combinazione: se tre gesti diversi riproducono lo stesso dolore nello stesso punto, l’orientamento è solido.
La diagnosi, e il limite delle immagini
L’esame clinico resta il riferimento. L’ecografia è utile per confermare e soprattutto per cercare una rottura tendinea, la risonanza magnetica si riserva ai casi dubbi o preoperatori.
Un avvertimento vale qui più che altrove. Su persone di oltre sessant’anni che non hanno mai avuto male alla spalla, si trovano rotture parziali della cuffia in una proporzione importante dei casi. Trovare un’anomalia all’ecografia non significa che sia quella a far male. È la ragione per cui il trattamento segue i sintomi e la funzione, non il referto.
Riposo o carico
Riposo o carico
Quello che si sente dire
- La spalla è infiammata, va lasciata a riposo.
- Il braccio va tenuto fermo finché non passa.
- Se fa male durante l’esercizio, si sta peggiorando.
- L’osso sfrega sul tendine, serve limare l’acromion.
Quello che mostrano gli studi
- Oltre le sei settimane le cellule infiammatorie sono rare.
- L’immobilità porta rapidamente verso la spalla rigida.
- Un dolore di 4 o 5 su 10 sotto carico è accettabile.
- Limare l’acromion non batte la chirurgia finta.
La particolarità della spalla merita di essere sottolineata. Su un gomito o su una caviglia, l’immobilizzazione prolungata indebolisce e allunga il recupero. Sulla spalla può fare di peggio: la capsula articolare si retrae, l’ampiezza si perde in tutte le direzioni, e si passa da una tendinopatia di qualche mese a una capsulite adesiva che può durare da uno a due anni.
Il segno da sorvegliare è semplice. Se qualcuno vi muove il braccio senza che voi facciate nulla e l’ampiezza è comunque limitata, non è più solo un tendine. Serve una valutazione, e serve in fretta.
Il protocollo che ha prove
Le tre fasi del recupero
Fase 1, settimane 1 e 2: togliere il gesto, non il movimento
Sospendete i gesti sopra la testa e i carichi a braccio teso. Continuate a muovere la spalla in tutta l’ampiezza senza carico, più volte al giorno. È qui che si evita la rigidità.
Fase 2, settimane 3 a 8: rotazioni contro resistenza
Elastico leggero, gomito al fianco piegato a novanta gradi. Ruotate l’avambraccio verso l’esterno lentamente, tornate ancora più lentamente. Tre serie da quindici, un giorno sì e uno no. Aggiungete le rotazioni interne. Aumentate la resistenza appena diventa facile.
Fase 3, settimane 9 a 12: risalire sopra la spalla
Reintroducete progressivamente le elevazioni, prima nel piano della scapola a quarantacinque gradi, poi più in alto, poi con carico. È la fase più trascurata e quella che decide se il problema tornerà.
Un riferimento per dosare il carico: durante l’esercizio un dolore di 4 o 5 su 10 è accettabile. È la mattina dopo che giudica. Spalla come il giorno prima, continuate. Un po’ più dolente ma normale entro un’ora, restate su quel livello. Più dolente e persistente, tornate indietro di un gradino.
Accanto al lavoro sulla cuffia, il controllo della scapola fa una differenza reale. Una scapola che non ruota bene costringe la testa dell’omero a compensare, e riporta il conflitto anche con tendini rinforzati. Esercizi semplici di retrazione e di elevazione della scapola, fatti quotidianamente, completano il programma.
Infiltrazioni e onde d’urto
L’infiltrazione di corticosteroide sotto l’acromion allevia bene e in fretta. Il beneficio si esaurisce in poche settimane e non modifica il decorso della malattia. Ha senso come apertura di una porta, quando il dolore impedisce di dormire o di cominciare gli esercizi. Ripetuta più volte espone a un indebolimento del tendine, e non va usata come strategia.
Le onde d’urto sono largamente proposte in Italia su questa localizzazione. Hanno un razionale, e mostrano risultati soprattutto nelle forme con calcificazione, la cosiddetta spalla calcifica, dove possono aiutare a frammentare il deposito. Sulla tendinopatia senza calcificazione i risultati sono più modesti e variabili.
La spalla calcifica, un caso a parte
Una forma merita di essere distinta perché non segue le stesse regole: la tendinopatia calcifica, o spalla calcifica. Un deposito di calcio si forma dentro il tendine, quasi sempre il sovraspinato, e diventa visibile su una semplice radiografia.
Il quadro clinico è particolare. Può restare del tutto silenzioso per anni, poi scatenare in poche ore un dolore violentissimo, insopportabile anche a riposo e di notte, quando il deposito si frammenta e si riversa nella borsa sottoacromiale. Molte persone arrivano al pronto soccorso convinte di avere qualcosa di rotto.
Paradossalmente questa crisi acuta è una buona notizia: corrisponde alla fase in cui il corpo riassorbe la calcificazione. Passata la tempesta, che dura giorni o qualche settimana, la spalla spesso guarisce da sola e il deposito scompare.
Il trattamento cambia di conseguenza. Nella fase iperalgica servono antidolorifici seri, a volte un’infiltrazione, e non gli esercizi di rinforzo, impossibili da eseguire. Le onde d’urto trovano qui la loro indicazione migliore, perché aiutano a frammentare il deposito. Il lavoro di carico riprende dopo, quando il dolore ridiventa gestibile.
La chirurgia: cosa dice lo studio che ha cambiato il discorso
Per anni la decompressione sottoacromiale, che consiste nel limare l’acromion in artroscopia, è stata l’intervento più praticato sulla spalla dolorosa. Nel 2018 il Lancet ha pubblicato uno studio che ha ribaltato il quadro.
Il protocollo era severo: tre gruppi, uno operato realmente, uno sottoposto a una finta operazione con artroscopia senza gesto chirurgico, uno senza alcun trattamento. Risultato: la vera chirurgia non ha fatto meglio della finta. I due gruppi operati stavano leggermente meglio del gruppo non trattato, ma lo scarto non raggiungeva la soglia considerata clinicamente rilevante.
Questo non significa che non si operi più nessuna spalla. Alcune rotture tendinee, soprattutto traumatiche e nel soggetto giovane, hanno indicazioni chirurgiche solide. Significa che il dolore sottoacromiale comune, quello di cui parla questo articolo, non è un’indicazione chirurgica di prima linea, e che gli esercizi vanno provati seriamente prima.
Il terreno di fondo
Un tendine non soffre solo di meccanica. La ricerca ha documentato il ruolo di un’infiammazione di basso grado, discreta e permanente, che partecipa alla qualità del tessuto tendineo e alla sua capacità di ripararsi. Le leve su questa componente sono note: sonno sufficiente, attività fisica regolare, alimentazione ricca di vegetali e di acidi grassi omega 3.
Alcuni estratti vegetali sono studiati su di essa, curcumina e boswellia in primo luogo, e contano a una condizione: essere realmente assorbiti, cosa che la curcumina standard non fa. È il problema che ha guidato la nostra formula costruita sulla biodisponibilità, alla base del nostro integratore per le tendiniti. In accompagnamento agli esercizi, mai al posto loro.
Quando consultare
- Una perdita di ampiezza anche quando è un altro a muovervi il braccio, che orienta verso una capsulite.
- L’impossibilità di alzare il braccio dopo un trauma o una caduta, che fa sospettare una rottura.
- Una spalla gonfia, calda e arrossata, soprattutto con febbre.
- Formicolii o perdita di forza nella mano, che orientano verso il collo o un nervo.
- Un dolore che dura oltre tre mesi nonostante esercizi regolari.
Domande frequenti
Come si cura la tendinopatia della cuffia dei rotatori?
Con un programma di esercizi progressivi, che è il trattamento di riferimento. Si comincia con rotazioni contro un elastico leggero, gomito al fianco, poi si aumenta la resistenza e si risale progressivamente sopra la spalla. Il tutto per almeno dodici settimane. Il riposo prolungato è controproducente e porta verso la rigidità.
Quanto dura una tendinopatia della spalla?
Da tre a sei mesi con esercizi regolari. Meno di sei settimane è raro. Le forme che durano da anni corrispondono quasi sempre a cicli di riposo e ripresa, in cui il dolore si calma senza che i tendini vengano mai rinforzati.
Come dormire con una tendinopatia alla spalla?
Sul lato sano, con un cuscino sotto il braccio dolorante per sostenerlo e impedire che cada in avanti. Sulla schiena, un cuscino sottile sotto il gomito ha lo stesso effetto. Dormire sul lato dolorante comprime i tendini contro l’acromion tutta la notte, ed è la ragione più comune del risveglio notturno.
Serve operare una tendinopatia della cuffia?
Raramente, e non nella forma classica. Uno studio pubblicato sul Lancet nel 2018 ha confrontato la decompressione sottoacromiale con una finta operazione e con nessun trattamento: la vera chirurgia non ha fatto meglio della finta. Restano indicazioni chirurgiche reali, in particolare per alcune rotture tendinee, ma non per il dolore sottoacromiale comune.
L’infiltrazione alla spalla funziona?
Nel breve termine sì, in modo spesso netto. Il beneficio si esaurisce in poche settimane e non modifica il decorso. Ha senso quando il dolore impedisce di dormire o di iniziare gli esercizi, cioè come apertura di una porta, non come trattamento. Ripeterla più volte espone a un indebolimento del tendine.
Quali sono i sintomi della tendinopatia della cuffia?
Un dolore sulla faccia esterna della spalla, che spesso scende lungo il braccio fino a metà del deltoide senza superare il gomito. Compare alzando il braccio di lato, tipicamente tra i 60 e i 120 gradi, e si attenua oltre. Il risveglio notturno quando si dorme sul lato colpito è uno dei segni più costanti, e uno dei più fastidiosi.
La spalla calcifica si cura da sola?
Spesso sì. La crisi acuta, per quanto violenta, corrisponde alla fase in cui l’organismo riassorbe il deposito di calcio. Passata quella fase, la calcificazione scompare in una buona parte dei casi e la spalla recupera. Il trattamento della crisi punta a rendere sopportabile il dolore, non ad accelerare un processo che avviene comunque.
Da ricordare
Il gesto utile oggi: prendete un elastico leggero, gomito al fianco piegato a novanta gradi, e ruotate l’avambraccio verso l’esterno lentamente. Tre serie da quindici. È l’esercizio di base, e la maggior parte delle persone non lo ha mai fatto.
Per il resto, non immobilizzate la spalla e non dormiteci sopra. E se vi viene proposta una decompressione sottoacromiale per un dolore comune, chiedete che vi si parli dello studio del 2018 prima di decidere.
Fonti
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