Tendinopatia barku to przeciążeniowe uszkodzenie ścięgien stożka rotatorów, najczęściej mięśnia nadgrzebieniowego. Boli przy podnoszeniu ramienia między 60 a 120 stopniem i w nocy przy leżeniu na chorym boku. Podstawą leczenia są ćwiczenia, a artroskopowa dekompresja podbarkowa w badaniu z grupą placebo nie okazała się od nich lepsza.
Słowo „tendinopatia” brzmi jak diagnoza z podręcznika, ale w polskich gabinetach fizjoterapii jest to po prostu określenie na bolące ścięgno, które nie zostało zerwane. Bywa też nazywane zapaleniem ścięgna barku albo zespołem ciasnoty podbarkowej. Nazwy trochę się różnią, mechanizm i leczenie w dużej mierze nie.
Czy tendinopatia to zapalenie?
Nie w klasycznym sensie. W 2002 roku zespół Khana opublikował w BMJ tekst, którego tytuł mówi wszystko: czas porzucić mit tendinitis. Wycinki z przewlekle bolesnych ścięgien nie zawierają nacieku komórek zapalnych, tylko zwyrodnienie: zdezorganizowany kolagen, wrastające naczynia i nowe zakończenia nerwowe.
Siedem lat później Cook i Purdam opisali ścięgno jako tkankę przechodzącą przez trzy nakładające się stadia: reaktywne, naprawcze i zwyrodnieniowe. Znaczenie praktyczne jest takie, że lek przeciwzapalny nie leczy przyczyny, a dobrze dobrane obciążenie leczy. Ten sam model porządkuje postępowanie w łokciu tenisisty, na którym opisano go najdokładniej.
Dlaczego to ma znaczenie dla ciebie? Bo jeśli oczekujesz, że dwa tygodnie tabletek i unikania ruchu załatwią sprawę, prawdopodobnie stracisz te dwa tygodnie.
Stożek rotatorów w trzech zdaniach
Stożek rotatorów tworzą cztery mięśnie: nadgrzebieniowy, podgrzebieniowy, obły mniejszy i podłopatkowy. Ich ścięgna owijają głowę kości ramiennej i utrzymują ją w panewce podczas ruchu. To one, a nie mięsień naramienny, decydują o stabilności barku.
Ścięgno mięśnia nadgrzebieniowego przebiega w wąskiej przestrzeni między głową kości ramiennej a wyrostkiem barkowym łopatki. Ta przestrzeń nazywa się przestrzenią podbarkową i przy uniesieniu ramienia naturalnie się zwęża. Dlatego to właśnie ścięgno nadgrzebieniowe jest najczęściej objęte tendinopatią.
NADGRZEBIENIOWY
Odwodzi ramię. Jego ścięgno biegnie w najciaśniejszym miejscu i choruje najczęściej. Ból pojawia się przy unoszeniu ręki bokiem.
PODGRZEBIENIOWY I OBŁY MNIEJSZY
Rotują ramię na zewnątrz. Ból przy sięganiu do tyłu i przy odkręcaniu, na przykład otwieraniu drzwi samochodu.
PODŁOPATKOWY
Rotuje ramię do wewnątrz. Boli przy zapinaniu stanika i sięganiu do tylnej kieszeni spodni.
Objawy tendinopatii barku
Najbardziej charakterystyczny jest tak zwany łuk bolesny: podnosisz rękę bokiem, boli mniej więcej między 60 a 120 stopniem, a wyżej ból ustępuje. To ten zakres, w którym ścięgno przeciska się przez przestrzeń podbarkową.
Drugi typowy objaw to ból nocny przy leżeniu na chorym boku. Wiele osób zgłasza się do lekarza dopiero wtedy, gdy przestaje sypiać, a nie wtedy, gdy zaczyna boleć w ciągu dnia.
Do tego dochodzą: ból przy sięganiu na wysoką półkę, przy zakładaniu kurtki, osłabienie ręki przy unoszeniu i sztywność poranna trwająca kilkanaście minut. Sam ruch zwykle jest zachowany, choć bolesny, i to odróżnia tendinopatię od zamrożonego barku, w którym ramię po prostu nie idzie dalej, także gdy ktoś inny je podnosi.
Wapniejące zapalenie ścięgien barku: kiedy to co innego
W polskich wynikach wyszukiwania hasło o bolącym ścięgnie barku prowadzi bardzo często do postaci wapniejącej, i słusznie, bo to osobna sytuacja. W ścięgnie, najczęściej nadgrzebieniowym, odkłada się złóg hydroksyapatytu wapnia. Może nie dawać objawów latami, a potem, w fazie wchłaniania, wywołać ból tak silny, że pacjent trafia na ostry dyżur.
Różnice, które warto znać: ból bywa nagły i bardzo intensywny zamiast narastać tygodniami, bark potrafi być gorący i wrażliwy na dotyk, a zwykłe RTG pokazuje złóg, którego przy klasycznej tendinopatii nie ma.
Postać wapniejąca ma też inny przebieg naturalny: złóg często sam się wchłania, choć może to zająć miesiące. Stosuje się fale uderzeniowe i nakłucia pod kontrolą USG, czyli zabiegi, które przy zwykłej tendinopatii mają znacznie słabsze uzasadnienie.
Diagnostyka i do kogo się zgłosić
Do ortopedy potrzebne jest skierowanie od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, do fizjoterapeuty w gabinecie prywatnym nie, a na rehabilitację refundowaną przez NFZ tak. W praktyce najszybciej zaczniesz od fizjoterapeuty, bo to on wykona testy ruchowe i ustali, które ścięgno jest zajęte.
USG jest tu badaniem pierwszego wyboru: pokazuje ścięgna, płyn w kaletce i ewentualne przerwanie, jest dostępne i można je wykonać dynamicznie, w ruchu. RTG służy głównie do szukania złogu wapnia i oceny kształtu wyrostka barkowego. Rezonans zostawia się przed decyzją o operacji albo przy podejrzeniu pełnościennego uszkodzenia stożka.
Leczenie: co naprawdę działa
Najlepszym podsumowaniem jest metaanaliza badań z randomizacją opublikowana w British Journal of Sports Medicine w 2017 roku. Porównano w niej wszystkie zachowawcze metody stosowane w zespole ciasnoty podbarkowej.
SIŁA EFEKTU NA BÓL, METAANALIZA BADAŃ Z RANDOMIZACJĄ
Wnioski są zaskakująco praktyczne. Ćwiczenia mają najsilniejszy efekt, a ćwiczenia dobrane do konkretnego deficytu wypadają wyraźnie lepiej niż ogólny zestaw z internetu. Terapia manualna dodana do ćwiczeń poprawiała wynik, ale tylko w najkrótszej obserwacji. Fala uderzeniowa, laser i taping dawały efekty małe do umiarkowanych.
O elektroterapii warto powiedzieć osobno, bo w Polsce jest oferowana rutynowo. Przegląd Cochrane poświęcony metodom elektrofizykalnym w chorobie stożka rotatorów, obejmujący ultradźwięki, laser niskoenergetyczny, TENS i pole magnetyczne, nie znalazł podstaw do uznania ich za skuteczne same w sobie. Jako dodatek do ćwiczeń nie szkodzą. Jako zamiennik ćwiczeń są stratą czasu.
Program, który ma sens, wygląda tak: wzmacnianie rotatorów zewnętrznych i stabilizatorów łopatki, trzy razy w tygodniu, z rosnącym oporem, przez co najmniej 12 tygodni, plus czasowe ograniczenie ruchów nad głową. Ból do 3 lub 4 w skali dziesięciostopniowej podczas ćwiczenia jest dopuszczalny, o ile następnego ranka bark nie jest gorszy. Ta sama zasada dwunastu tygodni i rosnącego oporu obowiązuje w kolanie skoczka, gdzie porównano ją z zastrzykiem w badaniu z randomizacją.
Czy potrzebna jest operacja?
Na to pytanie odpowiedziało brytyjskie badanie CSAW, opublikowane w The Lancet w 2018 roku. 313 pacjentów z bólem podbarkowym trwającym co najmniej trzy miesiące, po nieoperacyjnym leczeniu obejmującym ćwiczenia i przynajmniej jeden zastrzyk sterydowy, przydzielono losowo do trzech grup: artroskopowej dekompresji podbarkowej, samej artroskopii bez usuwania tkanek, czyli zabiegu pozorowanego, albo braku leczenia.
taka była różnica w skali Oxford Shoulder Score po pół roku między prawdziwą dekompresją a zabiegiem pozorowanym, przy zakładanej istotnej różnicy 4,5 punktu. Obie grupy operowane wypadły nieznacznie lepiej od nieleczonej, ale różnica nie miała znaczenia klinicznego.
Beard i współpracownicy, badanie CSAW, The Lancet, 2018, 313 pacjentów
Autorzy napisali wprost, że wynik podważa wartość tej operacji przy takich wskazaniach i że należy to przekazywać pacjentom przy podejmowaniu decyzji. Nie znaczy to, że chirurgia barku jest bezużyteczna: pełnościenne przerwanie stożka rotatorów u aktywnej osoby to zupełnie inna sytuacja. Znaczy, że przy bólu podbarkowym z zachowanymi ścięgnami warto najpierw przepracować kilka miesięcy ćwiczeń.
Ile to trwa i czy przejdzie samo
Bez zmiany obciążenia zwykle nie przechodzi. Ścięgno reaguje na to, co się z nim robi, a nie na upływ czasu. Zdarza się, że dolegliwości cichną na kilka tygodni i wracają przy pierwszym większym wysiłku nad głową.
Przy dobrze prowadzonym programie pierwsza wyraźna poprawa przychodzi zwykle po sześciu do ośmiu tygodni, a pełny efekt po trzech do sześciu miesięcy.
Jeżeli po trzech miesiącach systematycznych ćwiczeń nie ma żadnej zmiany, to moment na powtórną ocenę, a nie na zwiększenie liczby zabiegów fizykalnych.
Ból ścięgna nie jest przede wszystkim stanem zapalnym, więc żaden preparat nie zbuduje za ciebie tolerancji obciążenia. Tłem, które realnie spowalnia gojenie, jest natomiast przewlekły stan zapalny o niskim nasileniu. Jeśli w okresie odbudowy chcesz wesprzeć organizm od strony żywieniowej, sprawdź formułę kierowaną do ścięgien i regeneracji albo preparat z biodostępną kurkuminą. To dodatek do programu ćwiczeń, nigdy jego zamiennik.
Czy tendinopatia to zapalenie?
Nie w klasycznym rozumieniu. W przewlekle bolesnych ścięgnach badania histologiczne nie pokazują nacieku komórek zapalnych, tylko zwyrodnienie kolagenu, wrastające naczynia i nowe zakończenia nerwowe. Zespół Khana opisał to w BMJ już w 2002 roku. Dlatego leki przeciwzapalne łagodzą objaw, ale nie leczą przyczyny.
Jak leczyć tendinopatię barku?
Podstawą są ćwiczenia. W metaanalizie z 2017 roku ćwiczenia miały najsilniejszy efekt na ból, a ćwiczenia dobrane do konkretnego deficytu wypadały lepiej niż zestaw ogólny. Program obejmuje wzmacnianie rotatorów zewnętrznych i stabilizatorów łopatki trzy razy w tygodniu przez co najmniej 12 tygodni, z czasowym ograniczeniem ruchów nad głową.
Czy tendinopatia jest wyleczalna?
Tak, u większości osób objawy ustępują całkowicie, choć ścięgno na obrazie USG może pozostać zmienione. Kluczem jest stopniowe odbudowanie tolerancji obciążenia, a nie usunięcie zmiany. Nawroty biorą się prawie zawsze z powrotu do dawnych obciążeń wtedy, gdy przestało boleć, a nie wtedy, gdy bark zniósł test.
Ile trwa tendinopatia barku?
Pierwsza wyraźna poprawa przy systematycznych ćwiczeniach przychodzi zwykle po sześciu do ośmiu tygodni, a pełny efekt po trzech do sześciu miesięcy. Bez zmiany obciążenia dolegliwość zwykle nie przechodzi sama, bo ścięgno reaguje na to, co się z nim robi, a nie na upływ czasu.
Czy zapalenie ścięgna barku samo przejdzie?
Rzadko i nietrwale. Ból bywa, że cichnie na kilka tygodni i wraca przy pierwszym większym wysiłku nad głową, bo przyczyna, czyli brak tolerancji obciążenia, pozostaje ta sama. Wyjątkiem jest postać wapniejąca: złóg wapnia często wchłania się samoistnie, choć może to zająć miesiące.
Czy operacja barku pomaga na tendinopatię?
W badaniu CSAW z udziałem 313 pacjentów artroskopowa dekompresja podbarkowa nie wypadła lepiej niż zabieg pozorowany: różnica w skali Oxford Shoulder Score wyniosła 1,3 punktu przy zakładanej istotnej różnicy 4,5 punktu. Autorzy uznali, że wynik podważa wartość tej operacji przy bólu podbarkowym z zachowanymi ścięgnami.
Czy fala uderzeniowa i elektroterapia pomagają?
Fala uderzeniowa dawała w metaanalizie efekt mały do umiarkowanego, wyraźnie słabszy niż ćwiczenia. Przegląd Cochrane poświęcony metodom elektrofizykalnym, czyli ultradźwiękom, laserowi niskoenergetycznemu, TENS i polu magnetycznemu, nie znalazł podstaw do uznania ich za skuteczne same w sobie. Jako dodatek do ćwiczeń nie szkodzą, jako ich zamiennik są stratą czasu.
Źródła
Steuri R., Sattelmayer M., Elsig S., Kolly C., Tal A. et al. (2017). Effectiveness of conservative interventions including exercise, manual therapy and medical management in adults with shoulder impingement: a systematic review and meta-analysis of RCTs. British Journal of Sports Medicine, 51(18), 1340-1347. DOI: 10.1136/bjsports-2016-096515
Beard D.J., Rees J.L., Cook J.A., Rombach I. et al. (2018). Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet, 391(10118), 329-338. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1
Page M.J., Green S., Mrocki M.A., Surace S.J., Deitch J. et al. (2016). Electrotherapy modalities for rotator cuff disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016(6), CD012225. DOI: 10.1002/14651858.CD012225
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P. et al. (2002). Time to abandon the “tendinitis” myth. BMJ, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
