Seninflammation i axeln kommer nästan alltid från supraspinatussenan, den översta av rotatorkuffens fyra senor. Smärtan sitter på utsidan av axeln, strålar ner mot armens mitt och är värst mellan sextio och hundratjugo graders lyft. Rätt träning gör i de flesta fall operation onödig, och en svensk studie har visat exakt det.
Vad som sitter i vägen uppe i axeln
Axelleden är kroppens rörligaste led och betalar för det med stabilitet. Fyra små muskler håller ihop den: rotatorkuffen. Deras senor löper in mot överarmsbenets huvud, och den översta av dem, supraspinatus, passerar genom en trång passage under skulderbladets benutskott, akromion.
Passagen kallas det subakromiella rummet och är bara några millimeter hög när armen lyfts. Där ligger också en slemsäck som ska minska friktionen. Svullnar senan eller slemsäcken blir utrymmet ännu trängre, och varje lyft klämmer. Det är detta engelska ordet impingement beskriver, och det är den vanligaste förklaringen svenska läkare ger vid axelsmärta.
Nyare kunskap har mjukat upp bilden. En holländsk riktlinje från 2014 konstaterade att den anatomiska förklaringen inte räcker för att beskriva sjukdomsbilden, och föreslog i stället samlingsnamnet subakromiellt smärtsyndrom. Poängen är praktisk: problemet är sällan bara ett för trångt utrymme, utan en sena som inte klarar den belastning den utsätts för.
Smärtbågen som avslöjar var det sitter
Det finns ett tecken du kan leta efter själv, och det säger mer än de flesta prover. Lyft armen rakt ut från sidan, långsamt, hela vägen upp över huvudet. Notera var det gör ont.
Gör det ont ungefär mellan 60 och 120 graders lyft, och släpper det både före och efter, kallas det en smärtbåge. Det är i det intervallet senan pressas hårdast mot akromion. Ett sådant mönster pekar mot supraspinatussenan eller slemsäcken under utskottet.
Gör det i stället ont i de sista graderna, högst upp, ligger problemet oftare i leden mellan nyckelbenet och skulderbladet. Och gör det ont i hela rörelsebanan, samtidigt som du inte heller kan vrida armen utåt, talar det för en frusen skuldra, som är något helt annat.
Ett andra test: kan du lyfta armen med hjälp av den andra handen och sedan hålla den uppe själv, är senan hel även om den gör ont. Faller armen ner när du släpper är det ett tecken på en avsliten sena, och det ska bedömas av läkare inom kort.
Fyra tillstånd som alla kallas seninflammation i axeln
Fyra olika saker samlas under samma ord, och de kräver olika saker av dig. Symtomen överlappar, så det är dygnsmönstret och rörelsebanan som får avgöra.
Sökordet seninflammation axel leder därför till flera olika diagnoser, och de svenska sidor som ligger högst upp blandar dem fritt. Det är inte slarv: gränserna är verkligen suddiga, och flera av tillstånden förekommer samtidigt i samma axel. En senirritation som pågått ett tag drar nästan alltid med sig slemsäcken under utskottet. Men det första steget i behandlingen skiljer sig ändå åt, och det är därför tabellen nedan är värd några minuter. Samma sortering behövs i knät, där fyra olika besvär delar namnet seninflammation i knä.
| Tillstånd | Så känns det | Typiskt utlösande | Det som hjälper först |
|---|---|---|---|
| Supraspinatustendinit | Smärtbåge mellan 60 och 120 grader, ont att ligga på sidan | Arbete över axelhöjd, målning, simning, snabb ökning av styrketräning | Specifik excentrisk träning för kuffen och skulderbladet |
| Subakromiell slemsäcksinflammation | Mer diffus, öm över hela axelns utsida, svullnadskänsla | Slag mot axeln, långvarigt tryck, ofta tillsammans med senbesvär | Kortare avlastning, ibland kortisoninjektion |
| Kalkaxel | Kommer plötsligt, mycket intensiv, ofta värst nattetid i några veckor | Uppstår utan yttre orsak, vanligast mellan 30 och 50 års ålder | Smärtlindring i det akuta skedet, sedan träning |
| Frusen skuldra | Rörligheten minskar i alla riktningar, även när någon annan för armen | Ofta efter en period av immobilisering, vanligare vid diabetes | Rörlighet, tålamod, ibland injektion |
Varför ordet seninflammation är missvisande
Namnet lovar en inflammation. Vävnaden håller sällan det löftet. När forskare tog prover från senor som gjort ont i månader hittade de kollagenfibrer i oordning, inväxande blodkärl och nya nervändar, men knappt några av de vita blodkroppar som en inflammation består av. Slutsatsen publicerades i BMJ 2002 under en rubrik utan utrymme för tolkning: det är dags att överge myten om tendinit.
Det ändrar behandlingen helt. Vore problemet en inflammation skulle vila och inflammationshämmande tabletter lösa det. Är problemet en sena som tappat kvalitet gör vila saken värre. Cook och Purdam beskrev 2009 förloppet som ett kontinuum: först en reaktiv sena som svullnar men har intakt struktur, sedan vävnad i obalans, och först i tredje steget förändringar som är svåra att vända. Det var på hälsenan den insikten först översattes till ett träningsprogram, och den historien återkommer i artikeln om akillestendinit.
Det förklarar varför en axel som vilats i tre månader ofta gör lika ont som förut, medan armen samtidigt blivit svagare. Det är den vanligaste anledningen till att axelbesvär drar ut på ett helt år.
Så ställs diagnosen i Sverige
Du behöver ingen remiss för att träffa en fysioterapeut, och det är oftast rätt första kontakt vid axelsmärta. Diagnosen ställs med en kombination av kliniska tester, inte med ett enda prov och inte med en bild.
Bilddiagnostik är enligt riktlinjen från 2014 meningsfull först efter 6 veckors besvär, och det rekommenderade första valet är ultraljud, inte magnetkamera. Ultraljudet svarar på den fråga som spelar roll tidigt: är senan hel eller avsliten. Magnetkamera sparas till de fall där en operation faktiskt övervägs.
Samma riktlinje ger kortisoninjektionen i det subakromiella rummet en tydlig plats: vid besvär som håller i sig eller kommer tillbaka, inte som första åtgärd. Injektionen köper några veckors lugn där träningen får fäste, och den behandlar ingenting i sig. Ges den utan att ett träningsprogram följer efteråt är återfallet regel snarare än undantag. Fråga alltid vad som ska hända veckorna efter sprutan.
Det är också värt att veta att bildfynd i axeln, precis som i ryggen, är vanliga hos personer utan besvär. En förtunnad sena på ultraljud hos en person över femtio är inte i sig en förklaring till smärtan. Det som styr behandlingen är hur axeln fungerar.
Träning eller operation?
Här finns ovanligt tydliga siffror, och en av de viktigaste studierna är svensk.
Vid en ortopedklinik på ett svenskt universitetssjukhus randomiserades 102 patienter med långvarigt subakromiellt impingement, alla med minst 6 månaders besvär och misslyckad tidigare behandling. Den ena gruppen fick ett specifikt program med excentrisk styrketräning för rotatorkuffen och träning för skulderbladets stabiliserare. Den andra fick ospecifika rörelseövningar för nacke och axel. Båda grupperna fick 5 till 6 handledda tillfällen under 12 veckor och tränade hemma däremellan.
Skillnaden var stor. Den specifika gruppen förbättrades 24 poäng på Constant-Murley mot 9 poäng i kontrollgruppen. Och i slutänden valde 20 procent av den specifika gruppen att ändå opereras, mot 63 procent i kontrollgruppen.
ANDEL SOM VALDE OPERATION EFTER 12 VECKOR
Vad då med operationen i sig? Den största studien på området randomiserade 2018 313 patienter till tre grupper: verklig dekompression, en skenoperation där kirurgen tittade in utan att göra något, och ingen behandling alls. De två opererade grupperna skilde sig inte åt. Båda låg något bättre än gruppen utan behandling, men skillnaden var för liten för att ha betydelse i vardagen.
Slutsatsen att dra av de två studierna tillsammans: rätt träning är förstahandsvalet, och det ingreppet som utförs efteråt tillför mindre än man länge trott. Det betyder inte att operation aldrig är rätt, men att den hör hemma sent i förloppet och sällan.
Programmet som fungerar, vecka för vecka
TOLV VECKOR FÖR AXELN
Vecka 1 till 2
Ta bort det som klämmer: arbete över axelhöjd, bänkpress, simning i crawl. Behåll all annan rörelse. Smärtstillande i några dagar för att komma igång, inte i veckor.
Vecka 3 till 6
Excentrisk träning för rotatorkuffen med gummiband, långsamt i den bromsande fasen, plus rodd och drag som aktiverar skulderbladet. Smärta upp till fyra på tio under övningen är acceptabel.
Vecka 7 till 12
Öka motståndet och lyft gradvis högre. Det är nu du testar armen över axelhöjd igen, med lätt vikt först. Två till tre pass i veckan.
Efter 12 veckor
Utvärdera med din fysioterapeut. De flesta är väsentligt bättre här. Ingen förändring alls är skälet att diskutera injektion eller vidare utredning.
Två detaljer som avgör om det fungerar. Träna långsamt i den bromsande delen av rörelsen, det är där effekten ligger. Och sov på rygg eller på den friska sidan med en kudde under den onda armen. Att ligga på axeln varje natt underhåller besvären mer än de flesta tror.
Terrängen som avgör takten
Två axlar med samma diagnos läker olika fort. Senvävnad byggs långsamt om och bara när byggstenarna finns.
Sömnen kommer först, eftersom senvävnad byggs om nattetid och axelbesvär i sin tur stör sömnen. Protein därnäst, omkring 1,6 gram per kilo kroppsvikt om du tränar. Rökning försämrar blodflödet i en vävnad som redan har lite. Diabetes och sköldkörtelsjukdom ändrar senans kvalitet och är underskattade orsaker till axlar som inte vill ge sig.
Den allmänna inflammationsnivån hör också hit, det som mäts som låggradig inflammation. Den styrs av kost, sömn och rörelse och påverkar hur ont en irriterad sena gör. Vill du arbeta med den delen finns ett tillskott riktat mot senbesvär eller en bredare antiinflammatorisk formulering, som komplement till träningen och aldrig i stället för den.
När du ska söka vård utan att vänta
De flesta axelbesvär klarar sig med tid och rätt träning. Fyra situationer ska föra dig till vårdcentralen eller en läkare snabbt.
- Du kan inte hålla armen uppe när någon lyft den åt dig, vilket talar för en avsliten sena.
- Axeln blev kraftlös direkt efter ett fall eller ett ryck.
- Röd, varm och svullen axel med feber.
- Domningar eller kraftlöshet ner i handen, som pekar mot nacken snarare än mot axeln.
I övriga fall är riktningen tydlig. Boka en fysioterapeut, håll i programmet i 12 veckor och utvärdera sedan. 1177 beskriver de vanligaste axelbesvären och när de ska bedömas.
Vanliga frågor om seninflammation i axeln
Vad gör man åt en inflammation i axeln?
Specifik träning för rotatorkuffen och skulderbladet, inte vila. Ta bort det som klämmer i några veckor, alltså arbete över axelhöjd, men behåll all annan rörelse. I den svenska studien sjönk andelen som ändå valde operation från 63 till 20 procent med rätt program.
Hur lång tid tar det för en inflammation i axeln att läka?
Räkna med 12 veckor med handledd träning innan du bedömer resultatet, och 6 månader innan axeln känns helt pålitlig över axelhöjd. En kalkaxel har ett eget förlopp: den akuta smärtan kan vara mycket intensiv i några veckor och sedan klinga av.
Hur vet man om en sena är av i axeln?
Testet är enkelt. Låt någon lyfta din arm rakt ut till axelhöjd och släppa. Kan du hålla den kvar är senan hel, även om det gör ont. Faller armen ner talar det för en ruptur, och du bör bli bedömd inom kort. Ultraljud är det första bildvalet.
Vad är supraspinatustendinit?
Ett senbesvär i supraspinatussenan, den översta av rotatorkuffens fyra senor. Den passerar genom en trång passage under skulderbladets utskott, och det är där den blir irriterad. Ordet tendinit lovar en inflammation som vävnaden sällan innehåller.
Hur behandlar man supraspinatustendinit?
Med excentrisk styrketräning för kuffen och träning för skulderbladets stabiliserare, långsamt i den bromsande fasen, två till tre gånger i veckan i 12 veckor. Kortisoninjektion är ett alternativ vid besvär som inte ger sig, och operation hör hemma sent och sällan.
Vad har supraspinatus för funktion?
Den startar lyftet av armen ut från sidan och håller överarmens huvud centrerat i ledskålen medan deltoideus gör det tunga arbetet. Det är därför besväret märks tydligast i början av lyftet och vid arbete med armen från kroppen.
Är supraspinatustendinopati allvarligt?
Nej, i sig inte. Det är ett godartat och vanligt tillstånd som svarar bra på träning. Det som ska tas på allvar är en sena som gått av, en axel som blev kraftlös efter ett fall, eller en röd och varm axel med feber.
Källor
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P., Maffulli N., Bonar S.F. (2002). Time to abandon the “tendinitis” myth. British Medical Journal, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Holmgren T., Björnsson Hallgren H., Öberg B., Adolfsson L., Johansson K. (2012). Effect of specific exercise strategy on need for surgery in patients with subacromial impingement syndrome: randomised controlled study. British Medical Journal, 344, e787. DOI: 10.1136/bmj.e787
Diercks R., Bron C., Dorrestijn O. et al. (2014). Guideline for diagnosis and treatment of subacromial pain syndrome. Acta Orthopaedica, 85(3), 314-322. DOI: 10.3109/17453674.2014.920991
Beard D.J., Rees J.L., Cook J.A. et al. (2018). Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain (CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled, three-group, randomised surgical trial. The Lancet, 391(10118), 329-338. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32457-1
