Łokieć tenisisty to ból po zewnętrznej stronie łokcia, wywołany przeciążeniem przyczepu prostowników nadgarstka na nadkłykciu bocznym kości ramiennej. Leczy się go stopniowym obciążaniem ścięgna, a nie odpoczynkiem, a powrót do pełnej sprawności zajmuje od kilku tygodni do kilkunastu miesięcy.
Jest jeden punkt, którego polskie poradniki prawie nigdy nie stawiają wprost: po kilku tygodniach w tym ścięgnie nie ma już stanu zapalnego. Jest za to osłabiona, źle uporządkowana tkanka. To całkowicie zmienia listę rzeczy, które warto robić.
Czym jest łokieć tenisisty
Nazwa medyczna brzmi entezopatia nadkłykcia bocznego kości ramiennej. Enteza to miejsce, w którym ścięgno wrasta w kość. Nadkłykieć boczny to niewielki kostny występ, który wyczuwasz palcem po zewnętrznej stronie stawu łokciowego. Właśnie tam zbiegają się przyczepy mięśni prostowników nadgarstka i palców, czyli tych, które unoszą dłoń do góry i utrzymują chwyt.
Ta grupa mięśni pracuje przy każdym trzymaniu czegokolwiek. Gdy zaciskasz dłoń na kierownicy, na młotku albo na myszce, prostowniki napinają się, żeby ustabilizować nadgarstek. Te same ścięgna mogą przeciążyć się na drugim końcu i wtedy mówi się o zapaleniu ścięgien nadgarstka. Cała ta siła przechodzi przez powierzchnię wielkości paznokcia. Jeśli liczba powtórzeń albo obciążenie wzrosną zbyt szybko, przyczep nie nadąża z przebudową.
Dolegliwości dotyczą najczęściej osób między 35. a 55. rokiem życia i występują w populacji z częstością rzędu jednego do trzech procent. Tenis odpowiada za niewielką część przypadków. Zdecydowana większość pacjentów w polskich gabinetach to elektrycy, stolarze, fryzjerzy, kucharze, magazynierzy, rodzice noszący małe dziecko i osoby, które spędzają przy klawiaturze osiem godzin dziennie. W tej samej grupie równie często pojawia się zespół de Quervaina, tyle że ból siedzi wtedy po stronie kciuka tuż nad nadgarstkiem.
Objawy: jak rozpoznać łokieć tenisisty
Obraz jest na tyle charakterystyczny, że w większości przypadków rozpoznanie stawia się na podstawie samego badania. Ból jest punktowy i można go wskazać jednym palcem. Nasila się przy chwytaniu, wykręcaniu, podnoszeniu przedmiotów dłonią skierowaną w dół, a schodzi wzdłuż przedramienia w stronę nadgarstka. Rano bywa gorzej przez pierwsze kilkanaście minut, potem staw się rozrusza.
Drugi typowy objaw to osłabienie chwytu. Pacjenci opisują to jako upuszczanie kubka albo niemożność przekręcenia klucza. Nie wynika ono z uszkodzenia mięśnia, tylko z odruchowego hamowania: organizm ogranicza siłę, żeby chronić bolesny przyczep.
| Test, który możesz zrobić sam | Jak go wykonać | Co oznacza wynik dodatni |
|---|---|---|
| Ucisk punktowy | Naciśnij kciukiem kostny występ po zewnętrznej stronie łokcia, potem centymetr niżej, na początku mięśni przedramienia | Ostry ból w jednym, dającym się wskazać palcem punkcie przemawia za entezopatią nadkłykcia bocznego |
| Prostowanie nadgarstka z oporem | Wyprostuj łokieć, połóż dłoń grzbietem do góry, unieś nadgarstek, a drugą ręką dociskaj go w dół | Ból wraca dokładnie w tym samym punkcie: to najbardziej typowy objaw łokcia tenisisty |
| Chwyt i podnoszenie | Podnieś pełny kubek trzymając go palcami, dłonią skierowaną w dół | Ból lub nagła utrata siły chwytu: klasyczny obraz w codziennych czynnościach |
| Mrowienie i drętwienie | Sprawdź, czy palce drętwieją, zwłaszcza w nocy | To nie jest łokieć tenisisty. Objawy nerwowe każą szukać ucisku nerwu, a nie ścięgna |
Warto od razu odróżnić dwa sąsiednie obrazy. Ból po wewnętrznej stronie łokcia to łokieć golfisty, czyli entezopatia nadkłykcia przyśrodkowego, i dotyczy zginaczy, a nie prostowników. Mrowienie i drętwienie palców, zwłaszcza nocne, przemawiają za uciskiem nerwu, najczęściej łokciowego w rowku albo pośrodkowego w kanale nadgarstka. To zupełnie inne postępowanie. Jeśli natomiast ból siedzi w samej dłoni, a nie w łokciu, chodzi raczej o zapalenie ścięgna ręki.
Przyczyny: to prawie nigdy nie jest tenis
Mechanizm jest zawsze ten sam: nagły wzrost obciążenia, na który tkanka nie zdążyła się przygotować. Zmiana narzędzia, nowa praca, remont mieszkania, przeprowadzka, trzy dni malowania sufitu, powrót na kort po zimie, świeżo urodzone dziecko podnoszone dwadzieścia razy dziennie.
- Praca z narzędziami wibrującymi i ciężkimi: wiertarka, klucz, sekator, nożyce fryzjerskie. Czynniki zawodowe są w Polsce najczęstszą przyczyną, znacznie przed sportem.
- Powtarzalny chwyt z obciążeniem powyżej jednego kilograma wykonywany dziesiątki razy w ciągu godziny.
- Praca przy komputerze ze źle ustawioną wysokością blatu, bez podparcia przedramienia, przez wiele godzin dziennie.
- Nagła zmiana techniki lub sprzętu u sportowców: cięższa rakieta, inny naciąg, backhand jedną ręką.
- Wiek i stan tkanki: po czterdziestce ścięgno wolniej się przebudowuje, a palenie i cukrzyca dodatkowo to spowalniają.
Dlaczego słowo „zapalenie” wprowadza w błąd
Odruch jest zawsze taki sam: skoro boli, to musi być stan zapalny, więc bierzemy lek przeciwzapalny i czekamy. Działa, dopóki się to robi, i przestaje działać w dniu powrotu do pracy. Powód jest prosty.
Kiedy pod mikroskopem ogląda się ścięgno, które boli od kilku miesięcy, nie znajduje się w nim prawie żadnych komórek zapalnych. Znajduje się nieuporządkowane włókna kolagenowe, pogrubiałą tkankę oraz nowe naczynia krwionośne i nowe zakończenia nerwowe. Właściwa nazwa to tendinopatia, a autorzy brytyjscy postulowali odejście od słowa „zapalenie” w tym kontekście już ponad dwadzieścia lat temu. Ta sama pułapka nazwy wraca przy zapaleniu powięzi, gdzie jedno słowo obejmuje trzy różne choroby. Polskie mianownictwo poszło zresztą tą samą drogą: w opisach badań i w kartach informacyjnych częściej zobaczysz „entezopatię” niż „zapalenie”.
Zapalenie czy zwyrodnienie
Co sugeruje nazwa
- Końcówka „itis” w słowie zapalenie oznacza stan zapalny.
- Podpowiada, że potrzebny jest lek przeciwzapalny.
- Sugeruje, że wystarczy odpoczynek, żeby wygasł.
- Prowadzi do tego, że pacjent przerywa aktywność i czeka.
Co widać pod mikroskopem
- Po sześciu tygodniach komórek zapalnych praktycznie nie ma.
- Włókna kolagenowe są nieuporządkowane, tkanka pogrubiała.
- Pojawiły się nowe naczynia i nowe zakończenia nerwowe.
- Ścięgno nie jest zapalne: jest osłabione.
Konsekwencja praktyczna jest jedna, ale ciężka. Tkanka ścięgna przebudowuje się pod wpływem napięcia. Bez napięcia nie przebudowuje się wcale. Łokieć unieruchomiony w ortezie na trzy tygodnie wychodzi z niej słabszy, niż był, a ból wraca przy pierwszej próbie chwytu.
Diagnostyka: kiedy potrzebne jest USG albo RTG
W typowym przebiegu badania obrazowe nie są konieczne. Wywiad i trzy próby z tabeli powyżej wystarczają. Badania zleca się wtedy, gdy coś się nie zgadza.
- USG pokazuje pogrubienie przyczepu, ogniska zwyrodnienia, czasem zwapnienia i nowe naczynia. Jest badaniem pierwszego wyboru, tanim i szeroko dostępnym, ale jego wynik słabo koreluje z nasileniem bólu: zmiany widuje się także u osób bez żadnych dolegliwości.
- RTG nie pokazuje ścięgna. Robi się je, żeby wykluczyć zmiany kostne, zwyrodnienie stawu łokciowego albo następstwa urazu.
- Rezonans magnetyczny rezerwuje się dla przypadków kwalifikowanych do zabiegu lub takich, w których podejrzewa się uszkodzenie więzadeł.
Jeśli badanie obrazowe wypadnie „źle”, a ból jest umiarkowany, nie zmieniaj z tego powodu planu. Decyduje badanie kliniczne i to, jak reagujesz na obciążenie, a nie opis z pracowni.
Leczenie: co ma dowody, a co ich nie ma
Polski internet stawia zwykle na pierwszym miejscu falę uderzeniową i osocze bogatopłytkowe. To metody realnie stosowane i czasem pomocne, ale kolejność jest odwrotna do tej, którą podpowiadają badania.
- Ćwiczenia z narastającym obciążeniem: podstawa, najlepiej udokumentowana, jedyna, która przebudowuje tkankę. Efekt widać po ośmiu do dwunastu tygodni.
- Zmiana czynności obciążającej: druga połowa całej pracy. Podniesienie monitora, inna mysz, wymiana narzędzia, przerwy co godzinę, noszenie dziecka na przedramieniu zamiast w chwycie.
- Opaska na przedramię: zakładana kilka centymetrów poniżej bolesnego punktu, zmniejsza siłę na przyczepie. Do pracy, nie na całą dobę.
- Fala uderzeniowa: w przewlekłych przypadkach bywa skuteczna jako dodatek do ćwiczeń. Jako leczenie samodzielne nie zastępuje obciążania. W Polsce jest zwykle świadczeniem prywatnym, w cenie kilkudziesięciu do stu kilkudziesięciu złotych za zabieg.
- Iniekcje sterydowe: przynoszą wyraźną ulgę w pierwszych tygodniach, a po roku wynik jest gorszy niż bez nich. To najważniejsza liczba w całym tym temacie i wracamy do niej niżej.
- Osocze bogatopłytkowe: wyniki niejednoznaczne, koszt wysoki, dostępne wyłącznie prywatnie. Nie jest metodą pierwszego wyboru.
- Terapie bierne: ultradźwięki, jonoforeza, laser, masaż. Przyjemne, powszechnie oferowane w pakietach rehabilitacyjnych, bez przekonujących dowodów na trwały efekt w tej jednostce.
- Operacja: pozostaje wyjątkiem, po co najmniej sześciu do dwunastu miesiącach dobrze prowadzonego leczenia zachowawczego bez poprawy.
po iniekcji sterydowej nawroty i gorsze wyniki są częstsze niż u pacjentów, którzy jej nie otrzymali. Ulga w pierwszych tygodniach jest realna, ale kupiona kosztem odległego rezultatu.
Coombes i wsp., JAMA, 2013
Ćwiczenia na łokieć tenisisty: dwanaście tygodni
Zasada jest jedna: powolne ruchy przeciwko oporowi, powtarzane regularnie, z ciężarem, który rośnie w miarę postępów. Faza opuszczania ma być wolniejsza niż faza unoszenia, bo to ona najmocniej stymuluje przebudowę kolagenu.
Dwanaście tygodni, trzy fazy
Tygodnie 1 i 2: uspokoić, nie unieruchamiać
Ogranicz ruch, który wywołuje ból, a nie wszystkie ruchy. Opaska na przedramię tylko na godziny obciążenia, nigdy na całą dobę. Łokieć unieruchomiony na trzy tygodnie wychodzi z ortezy słabszy, niż był.
Tygodnie 3 do 8: obciążać powoli
Przedramię oparte na stole, dłoń poza krawędzią, w ręce lekki ciężarek albo butelka wody. Unieś nadgarstek pomagając sobie drugą ręką, opuszczaj sam, licząc do trzech. Trzy serie po piętnaście, co drugi dzień. Zwiększaj ciężar, gdy tylko robi się łatwo.
Tygodnie 9 do 12: wrócić do prawdziwego ruchu
Stopniowo przywracaj czynność, która wszystko zaczęła: śrubokręt, mysz, rakietę, wiertarkę. Zacznij od najkrótszego czasu i najmniejszego obciążenia, potem podnoś poprzeczkę. To faza najczęściej pomijana i to ona chroni przed nawrotem.
Obciążenie dobiera się według jednej zasady: podczas ćwiczenia ból 4 albo 5 na 10 jest dopuszczalny i wręcz oczekiwany, a ocenia się go dopiero następnego ranka. Jeśli łokieć jest taki sam jak dzień wcześniej, kontynuuj. Jeśli boli nieco mocniej, ale wraca do normy w ciągu godziny, zostań na tym poziomie. Jeśli ból jest silniejszy i nie mija, cofnij się o jeden stopień. Ta reguła obowiązuje we wszystkich tendinopatiach, nie tylko w łokciu.
Do ćwiczenia głównego dołóż dwa uzupełniające. Pierwsze: rozciąganie prostowników, czyli wyprostowany łokieć, dłoń zgięta w dół, delikatne pociągnięcie drugą ręką przez trzydzieści sekund, trzy razy. Drugie: ściskanie miękkiej piłeczki, trzy serie po dziesięć powtórzeń, żeby odbudować siłę chwytu, która zwykle spada w pierwszych tygodniach.
Ile trwa leczenie i czy przejdzie samo
Naturalny przebieg jest łagodny: większość pacjentów po roku ma się dobrze niezależnie od wybranej metody. To dobra wiadomość i zła jednocześnie, bo rok to bardzo długo, jeśli w międzyczasie trzeba pracować rękami.
Realistyczne widełki wyglądają tak. Dolegliwości trwające krócej niż trzy miesiące, przy regularnych ćwiczeniach: od sześciu tygodni do trzech miesięcy. Ból obecny od pół roku i dłużej: od sześciu do dwunastu miesięcy. Największy wpływ na ten czas ma jedno pytanie, które rzadko pada w gabinecie: czy czynność, która to wywołała, została zmieniona. Jeśli nie, każdy protokół ćwiczeń działa tylko do chwili jego zakończenia.
Ortopeda czy fizjoterapeuta: jak wygląda ścieżka w Polsce
W typowym przypadku pierwszą osobą, do której warto trafić, jest fizjoterapeuta. Prywatnie umawiasz się bez skierowania, a to on ustawi ćwiczenia, sprawdzi technikę i skoryguje obciążenie po dwóch tygodniach, kiedy zwykle popełnia się pierwszy błąd.
W ramach NFZ droga jest dłuższa. Na fizjoterapię ambulatoryjną potrzebne jest skierowanie, które trzeba zarejestrować w wybranej placówce w ciągu 30 dni od daty wystawienia, a sam termin zabiegów bywa odległy o wiele miesięcy. Skierowanie do ortopedy również jest wymagane, poza sytuacjami wypadku i urazu. Praktyczny wniosek dla lekarza rodzinnego i pacjenta jest ten sam: nie warto czekać na kolejkę z założonymi rękami, bo ćwiczenia domowe można rozpocząć od razu i to one stanowią trzon leczenia.
Do ortopedy kieruj się, gdy ból utrzymuje się mimo trzech miesięcy dobrze prowadzonych ćwiczeń, gdy siła chwytu wyraźnie spada, gdy pojawiają się objawy nerwowe albo gdy dolegliwości zaczęły się po urazie. Jeżeli praca fizyczna jest ewidentną przyczyną, warto też porozmawiać z lekarzem medycyny pracy: entezopatie przyczepów mięśniowych wywołane sposobem wykonywania pracy figurują w polskim wykazie chorób zawodowych.
Codzienne otoczenie, które przyspiesza albo spowalnia
Regeneracja ścięgna zależy nie tylko od tego, co robisz z łokciem. Sen, regularny ruch i sposób odżywiania wpływają na to, jak szybko tkanka się przebudowuje. Palenie i źle wyrównana cukrzyca wyraźnie wydłużają cały proces.
Na tym samym poziomie działają niektóre wyciągi roślinne o udokumentowanym profilu przeciwzapalnym, w szczególności kurkumina i boswellia. Liczą się pod jednym warunkiem: muszą być rzeczywiście wchłaniane, czego standardowa kurkumina nie robi. To właśnie ten problem stoi za naszą formułą zbudowaną wokół biodostępności i za suplementem przeznaczonym przy zapaleniu ścięgien. Jako uzupełnienie ćwiczeń, nigdy zamiast nich.
Kiedy pilnie skonsultować się z lekarzem
- Mrowienie, drętwienie lub utrata czucia w dłoni i palcach.
- Łokieć obrzęknięty, gorący i zaczerwieniony albo ból, który pojawił się po upadku.
- Ból budzący w nocy, gdy nie leżysz na łokciu.
- Chwyt, który nagle ustępuje i powoduje upuszczanie przedmiotów.
- Brak jakiejkolwiek poprawy po trzech miesiącach regularnych ćwiczeń z obciążeniem.
Najczęściej zadawane pytania
Jak wyleczyć łokieć tenisisty?
Stopniowym obciążaniem ścięgna, a nie odpoczynkiem. Najlepiej udokumentowane postępowanie to powolne ruchy przeciwko niewielkiemu oporowi, wykonywane co drugi dzień przez co najmniej osiem do dwunastu tygodni, ze stopniowo rosnącym ciężarem. Do tego dochodzi zmiana czynności, która wywołała dolegliwości: bez niej żadne ćwiczenia nie wystarczą. Leki przeciwbólowe pomagają zasnąć w pierwszych tygodniach, ale nie skracają leczenia.
Jak sprawdzić, czy ma się łokieć tenisisty?
Wyprostuj łokieć, ułóż dłoń grzbietem do góry, unieś nadgarstek i dociśnij go drugą ręką w dół. Jeżeli ból pojawia się w jednym punkcie na kostnym występie po zewnętrznej stronie łokcia, obraz jest typowy. Ból rozlany, zmieniający miejsce, albo mrowienie palców w nocy to inne rozpoznanie i wymaga badania lekarskiego.
Czy łokieć tenisisty sam przejdzie?
Często tak, ale wolno. W badaniach obserwacyjnych większość pacjentów czuje się dobrze po roku niezależnie od leczenia. Problem w tym, że rok to długo, a ścięgno pozostawione samo sobie nie zostaje wzmocnione, więc nawroty są częste. Ćwiczenia nie tyle zmieniają odległy wynik, ile skracają drogę do niego i zmniejszają ryzyko, że dolegliwości wrócą.
Do czego prowadzi nieleczony łokieć tenisisty?
Najczęściej do przewlekłego bólu, słabszego chwytu i unikania aktywności, przez które słabnie całe przedramię. Rzadziej dochodzi do znacznego zwyrodnienia przyczepu, czasem ze zwapnieniami widocznymi w badaniu USG. Poważne powikłania są wyjątkiem, ale utrata siły ręki potrafi utrudnić pracę na lata.
Ile trwa leczenie łokcia tenisisty?
Od sześciu tygodni do trzech miesięcy przy regularnych ćwiczeniach, jeśli dolegliwości są świeże. Gdy ból trwa już ponad pół roku, planuje się raczej sześć do dwunastu miesięcy. Największy wpływ na ten czas ma nie rodzaj zabiegu, lecz to, czy udało się zmienić codzienną czynność, która przeciąża przyczep.
Czy opaska na łokieć tenisisty pomaga?
Pomaga doraźnie. Opaska zakładana na przedramię, dwa do trzech centymetrów poniżej bolesnego punktu, zmniejsza siłę działającą na przyczep i pozwala pracować. Noszona bez przerwy działa odwrotnie: mięsień słabnie, a ból wraca po jej zdjęciu. Traktuj ją jak narzędzie na godziny obciążenia, nie jak leczenie.
Ortopeda czy fizjoterapeuta przy łokciu tenisisty?
W typowym przebiegu wystarczy fizjoterapeuta, do którego prywatnie można umówić się bez skierowania. Ortopeda jest potrzebny, gdy ból utrzymuje się mimo kilku miesięcy dobrze prowadzonych ćwiczeń, gdy dołączają objawy nerwowe albo gdy uraz był nagły. W ramach NFZ na fizjoterapię ambulatoryjną potrzebne jest skierowanie, które trzeba zarejestrować w placówce w ciągu 30 dni od wystawienia.
Co warto zapamiętać
Ruch do wykonania jeszcze dziś: oprzyj przedramię na stole, weź małą butelkę wody i powoli opuszczaj nadgarstek, trzy serie po piętnaście. Powtórz jutro i przez kolejne dwanaście tygodni.
I reszta w jednym zdaniu: po sześciu tygodniach nie leczysz stanu zapalnego, tylko odbudowujesz osłabione ścięgno, a żaden lek przeciwzapalny nie odtworzy kolagenu. Jeśli dostałeś już iniekcję, nic straconego, ale nie licz na to, że zwolni cię z ćwiczeń: to właśnie ta kombinacja najczęściej kończy się nawrotem.
Źródła
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P. i wsp. (2002). Time to abandon the “tendinitis” myth. British Medical Journal, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Alfredson H., Pietilä T., Jonsson P., Lorentzon R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine, 26(3), 360-366. DOI: 10.1177/03635465980260030301
Coombes B.K., Bisset L., Brooks P., Khan A., Vicenzino B. (2013). Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA, 309(5), 461-469. DOI: 10.1001/jama.2013.129
Sivrika A.P., Papadamou E., Kypraios G. i wsp. (2023). Comparability of the effectiveness of different types of exercise in the treatment of Achilles tendinopathy: a systematic review. Healthcare, 11(16), 2268. DOI: 10.3390/healthcare11162268
