Zespół de Quervaina to zapalenie wspólnej pochewki ścięgien długiego odwodziciela i krótkiego prostownika kciuka, wywołane powtarzanym odwodzeniem kciuka. Objawia się bólem po stronie kciuka tuż nad nadgarstkiem, a w większości przypadków leczy się go ortezą, zmianą czynności i stopniowo wprowadzanymi ćwiczeniami.
To jedna z niewielu chorób przeciążeniowych, w której unieruchomienie na początku naprawdę pomaga. I jednocześnie taka, w której zbyt długie noszenie ortezy jest najczęstszym błędem. Poniżej podział na etapy, który to rozstrzyga.
Co to jest choroba de Quervaina
Po stronie kciuka, tuż nad nadgarstkiem, biegną obok siebie dwa ścięgna: długiego odwodziciela kciuka i krótkiego prostownika kciuka. Przechodzą razem przez wąski kanał, zwany pierwszym przedziałem prostowników, wysłany wspólną pochewką maziową. Pochewka działa jak tunel ze smarem: pozwala ścięgnom przesuwać się tysiące razy dziennie bez tarcia.
Kiedy ruch odwodzenia kciuka powtarza się zbyt często, ściana pochewki grubieje, kanał staje się ciasny, a ścięgna zaczynają się w nim zakleszczać. To dlatego dokładniejsza nazwa tej choroby to zapalenie pochewek ścięgnistych, a nie zapalenie samego ścięgna. Zespół de Quervaina jest zresztą najczęstszą odmianą zapalenia ścięgien nadgarstka, w którym każdy z sześciu przedziałów daje inny obraz. Opisał ją szwajcarski chirurg Fritz de Quervain pod koniec XIX wieku i od jego nazwiska pochodzi zarówno określenie choroba de Quervaina, jak i zespół de Quervaina. Oba oznaczają to samo.
Przyczyny zespołu de Quervaina
Jeden mechanizm, kilka codziennych scenariuszy
i odchylenie ręki
w stronę małego palca
Opieka nad niemowlęciem
Podnoszenie dziecka z chwytem pod pachami, dziesiątki razy dziennie, przy tkankach zmienionych hormonalnie po porodzie. Stąd potoczna nazwa „kciuk matki”.
Praca z narzędziami
Wkrętarka, sekator, nożyce fryzjerskie, nóż kuchenny, skanowanie towaru przy kasie. Wszędzie tam, gdzie kciuk pracuje przeciwko oporowi.
Telefon i klawiatura
Wielogodzinne przewijanie ekranu i pisanie kciukami. Samo w sobie rzadko wystarcza, ale nakłada się na pozostałe obciążenia.
Sport i hobby
Golf, wioślarstwo, wspinaczka, gra na instrumentach, robótki ręczne. Ryzyko rośnie po nagłej zmianie objętości albo techniki.
Czynniki ogólnoustrojowe
Okres okołoporodowy i karmienie piersią, choroby reumatyczne, niedoczynność tarczycy, cukrzyca. Zwiększają podatność tkanki na przeciążenie.
Objawy zespołu de Quervaina
- Ból po stronie kciuka, na wysokości kostnego wyrostka nad nadgarstkiem, dający się wskazać jednym palcem.
- Promieniowanie w dwie strony: w dół, do kciuka, i w górę, wzdłuż przedramienia. Ta dwukierunkowość jest charakterystyczna.
- Obrzmienie i tkliwość w tym samym miejscu, czasem wyczuwalne jako miękkie zgrubienie.
- Nasilenie przy chwytaniu i wykręcaniu: przekręcanie klucza, wyciskanie ścierki, otwieranie słoika, podnoszenie dziecka.
- Trzeszczenie przy ruchu kciuka w części przypadków.
- Osłabienie chwytu szczypcowego, przez które przedmioty wypadają z ręki.
Objawy narastają zwykle przez kilka tygodni. Rzadko pojawiają się nagle, a jeśli tak się dzieje, zwykle poprzedza je dzień nietypowego wysiłku ręki.
Jak rozpoznać: test, który zrobisz sam
Podstawą rozpoznania jest test Finkelsteina. Zaciśnij kciuk wewnątrz pięści, a następnie odchyl całą dłoń w stronę małego palca. Ostry ból po stronie kciuka, nad nadgarstkiem, przemawia za chorobą de Quervaina. Wynik dodatni w połączeniu z typowym wywiadem wystarcza zwykle do postawienia rozpoznania.
Warto od razu odróżnić dwa sąsiednie obrazy. Rizartroza, czyli choroba zwyrodnieniowa stawu u podstawy kciuka, boli niżej, w zagłębieniu u nasady kciuka, i nasila się przy ściskaniu, a nie przy odchylaniu ręki. Zespół cieśni nadgarstka daje mrowienie i drętwienie pierwszych trzech palców, zwłaszcza w nocy, czyli objawy nerwowe, których w chorobie de Quervaina nie ma. A jeśli ból siedzi niżej, w samej dłoni albo u podstaw palców, chodzi raczej o zapalenie ścięgna ręki.
Diagnostyka: kiedy potrzebne są badania
Badania obrazowe nie są konieczne w typowym przebiegu. USG zleca się przy nietypowym obrazie, przy braku poprawy albo przed planowaną iniekcją: pozwala zmierzyć grubość pochewki i wykryć przegrodę dzielącą pierwszy przedział na dwa kanały, co tłumaczy część niepowodzeń leczenia zachowawczego. RTG służy wyłącznie do wykluczenia zmian kostnych i choroby zwyrodnieniowej podstawy kciuka. Rezonans magnetyczny w tej lokalizacji jest rzadko potrzebny.
Leczenie choroby de Quervaina
Postępowanie ma jasną kolejność, a metody układa się od najbezpieczniejszych do najbardziej inwazyjnych.
- Orteza na nadgarstek i kciuk: podstawa pierwszych tygodni. Ma unieruchamiać nadgarstek i podstawę kciuka, pozostawiając wolny staw końcowy, żeby palec zachował funkcję.
- Zmiana sposobu wykonywania czynności: najważniejszy i najczęściej pomijany element. Bez niej każde inne leczenie działa tylko do momentu powrotu do dawnego chwytu.
- Leki przeciwbólowe i przeciwzapalne: doraźnie, w pierwszych dniach. Nie skracają choroby.
- Ćwiczenia: wprowadzane po ustąpieniu ostrego bólu, najpierw bez oporu, potem z oporem. Odbudowują siłę utraconą w czasie noszenia ortezy.
- Iniekcja glikokortykosteroidu do pochewki: metoda o wysokiej skuteczności w tej konkretnej chorobie, znacznie wyższej niż w tendinopatiach przyczepowych. Wykonywana najlepiej pod kontrolą USG.
- Leczenie operacyjne: uwolnienie pierwszego przedziału prostowników, zabieg krótki, w znieczuleniu miejscowym, zarezerwowany dla przypadków opornych na leczenie zachowawcze.
Odsetek pacjentów bez dolegliwości po leczeniu zachowawczym
Ćwiczenia: sześć do dwunastu tygodni
Sześć do dwunastu tygodni, trzy fazy
Tygodnie 1 do 3: orteza i zmiana chwytu
Orteza obejmująca nadgarstek i kciuk, z wolnym stawem międzypaliczkowym, noszona przez większość dnia. To jedyny moment, w którym unieruchomienie ma sens. Równolegle zmień sposób podnoszenia dziecka: obiema dłońmi pod plecami zamiast chwytu kciukami.
Tygodnie 4 do 8: ruch i pierwsze obciążenie
Zaczynasz od delikatnego odwodzenia kciuka bez oporu, po dwadzieścia powtórzeń, kilka razy dziennie. Po tygodniu dokładasz opór gumy rehabilitacyjnej i ćwiczenia siły chwytu szczypcowego. Ortezę nosisz już tylko przy czynnościach, które prowokują ból.
Tygodnie 9 do 12: powrót do pełnej funkcji
Stopniowo wracasz do wszystkich czynności, zaczynając od najkrótszych ekspozycji. Jeżeli praca wymaga powtarzalnych ruchów kciuka, tu właśnie zmienia się organizacja stanowiska, bo bez tego dolegliwości wracają.
Dwa ćwiczenia, od których warto zacząć drugą fazę. Pierwsze: przedramię oparte na stole, kciuk skierowany do góry, unoszenie kciuka do pionu i powolne opuszczanie, dwadzieścia powtórzeń. Drugie: guma rehabilitacyjna założona na kciuk i palec wskazujący, powolne rozsuwanie palców przeciwko oporowi, trzy serie po dziesięć. Podczas obu ruchów dopuszczalny jest ból do 4 na 10, oceniany następnego dnia.
Choroba zawodowa: co mówią polskie przepisy
To wątek, który w innych krajach niemal nie istnieje, a w Polsce jest realną ścieżką. Przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki figuruje w wykazie chorób zawodowych, stanowiącym załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 roku w sprawie chorób zawodowych, w grupie przewlekłych chorób układu ruchu wywołanych sposobem wykonywania pracy. Okres, w którym udokumentowane objawy upoważniają do rozpoznania mimo wcześniejszego zakończenia pracy w narażeniu, wynosi w tym przypadku rok.
W praktyce oznacza to, że jeżeli dolegliwości wynikają z powtarzalnych ruchów kciuka wykonywanych zawodowo, można wszcząć procedurę. Zgłoszenia podejrzenia dokonuje pracodawca, lekarz albo sam pracownik. Ocenę wydaje lekarz orzecznik jednostki medycyny pracy, a decyzję o rozpoznaniu podejmuje państwowy inspektor sanitarny. Warunkiem jest udokumentowane narażenie, dlatego opis stanowiska pracy i dotychczasowa dokumentacja medyczna mają tu większe znaczenie niż samo badanie.
Jak wygląda ścieżka leczenia w Polsce
Prywatnie do fizjoterapeuty umawiasz się bez skierowania i to zwykle najszybsza droga do dobrze dobranej ortezy oraz do sprawdzenia techniki ćwiczeń. W ramach NFZ na fizjoterapię ambulatoryjną potrzebne jest skierowanie, które trzeba zarejestrować w placówce w ciągu 30 dni od wystawienia, a termin zabiegów bywa odległy. Skierowanie do ortopedy również jest wymagane poza sytuacjami urazowymi.
Do ortopedy warto trafić, gdy dolegliwości utrzymują się mimo sześciu tygodni ortezy i modyfikacji czynności, gdy nawracają po każdym powrocie do pracy albo gdy w USG opisano przegrodę w pierwszym przedziale. To sytuacje, w których dalsze czekanie niczego nie zmienia.
Codzienne otoczenie, które przyspiesza albo spowalnia
Tempo gojenia pochewki zależy także od tego, co dzieje się poza ręką. Sen, wyrównana glikemia, sprawna tarczyca i sposób odżywiania mają realny wpływ na jakość tkanek, bo utrzymujący się przewlekły stan zapalny spowalnia przebudowę kolagenu. Na tym samym poziomie działają niektóre wyciągi roślinne o udokumentowanym profilu przeciwzapalnym, przede wszystkim kurkumina i boswellia, pod jednym warunkiem: muszą być rzeczywiście wchłaniane, czego standardowa kurkumina nie robi. Ten problem stoi za naszą formułą zbudowaną wokół biodostępności i za preparatem przeznaczonym przy zapaleniu ścięgien. Jako uzupełnienie leczenia, nigdy zamiast niego.
Kiedy pilnie skonsultować się z lekarzem
- Mrowienie, drętwienie albo utrata czucia w palcach: to objawy nerwowe, a nie ścięgniste.
- Nadgarstek zaczerwieniony, ocieplony i obrzęknięty, zwłaszcza z gorączką.
- Ból, który pojawił się nagle po upadku na rękę.
- Brak poprawy po sześciu tygodniach noszenia ortezy i zmiany sposobu chwytania.
- Nawrót dolegliwości po każdym powrocie do tej samej pracy: to moment na rozmowę o warunkach stanowiska i o procedurze choroby zawodowej.
Najczęściej zadawane pytania
Jakie są objawy zespołu de Quervaina?
Ból po stronie kciuka, na wysokości kostnego wyrostka tuż nad nadgarstkiem, nasilający się przy chwytaniu, wykręcaniu i odchylaniu ręki w stronę małego palca. Często wyczuwalne jest obrzmienie w tym miejscu, czasem trzeszczenie przy ruchu kciuka. Charakterystyczne jest, że ból promieniuje jednocześnie w dół, do kciuka, i w górę, wzdłuż przedramienia.
Jak wyleczyć zespół de Quervaina?
W zdecydowanej większości przypadków bez operacji. Podstawą jest orteza obejmująca nadgarstek i kciuk, noszona przez trzy do sześciu tygodni, zmiana sposobu wykonywania czynności, która wywołała dolegliwości, a następnie stopniowe wprowadzanie ćwiczeń. Przy braku poprawy skuteczna bywa iniekcja glikokortykosteroidu do pochewki. Leczenie operacyjne, czyli uwolnienie pierwszego przedziału prostowników, rezerwuje się dla przypadków opornych.
Jak długo trwa choroba de Quervaina?
Przy wcześnie wdrożonym leczeniu zachowawczym dolegliwości ustępują zwykle w ciągu sześciu do dwunastu tygodni. U młodych matek objawy często wygasają samoistnie po zakończeniu karmienia i po zmianie sposobu podnoszenia dziecka. Jeżeli ból utrzymuje się ponad trzy miesiące mimo ortezy i modyfikacji czynności, warto zgłosić się do ortopedy i rozważyć iniekcję.
Czy choroba de Quervaina jest chorobą zawodową?
Może nią być. Przewlekłe zapalenie ścięgna i jego pochewki figuruje w polskim wykazie chorób zawodowych, w punkcie dotyczącym przewlekłych chorób układu ruchu wywołanych sposobem wykonywania pracy, wprowadzonym rozporządzeniem Rady Ministrów z 30 czerwca 2009 roku. Okres, w którym udokumentowane objawy upoważniają do rozpoznania mimo zakończenia pracy w narażeniu, wynosi rok. Rozpoznanie stwierdza państwowy inspektor sanitarny na podstawie orzeczenia lekarza medycyny pracy, a zgłoszenia dokonuje pracodawca albo sam pracownik.
Jaki test potwierdza chorobę de Quervaina?
Test Finkelsteina. Zaciśnij kciuk w pięści, a następnie odchyl całą dłoń w stronę małego palca. Ostry ból po stronie kciuka, nad nadgarstkiem, przemawia za rozpoznaniem. Test wykonuje się także w wersji Eichhoffa, gdzie kciuk chowa pacjent, a ruch wykonuje badający. Wynik dodatni w zestawieniu z typowym wywiadem wystarcza zwykle do postawienia rozpoznania bez badań obrazowych.
Czy USG jest potrzebne w chorobie de Quervaina?
Nie zawsze. Rozpoznanie jest kliniczne. USG zleca się, gdy obraz jest nietypowy, gdy leczenie nie przynosi efektu albo przed planowaną iniekcją: pozwala ocenić grubość pochewki i wykryć przegrodę wewnątrz przedziału, która tłumaczy część niepowodzeń leczenia zachowawczego. RTG służy wyłącznie do wykluczenia zmian kostnych i choroby zwyrodnieniowej podstawy kciuka.
Czym różni się choroba de Quervaina od rizartrozy?
Miejscem bólu i rodzajem zmiany. W chorobie de Quervaina boli pochewka ścięgien nad nadgarstkiem, a test Finkelsteina jest dodatni. W rizartrozie, czyli chorobie zwyrodnieniowej stawu u podstawy kciuka, ból jest niżej, dokładnie w zagłębieniu u nasady kciuka, nasila się przy ściskaniu i chwycie szczypcowym, a z czasem pojawia się zgrubienie stawu. Oba stany mogą występować razem, zwłaszcza po pięćdziesiątce.
Co warto zapamiętać
Do zrobienia dziś: sprawdź test Finkelsteina, a jeżeli wynik jest dodatni, zmień sposób podnoszenia ciężaru z chwytu kciukiem na obie dłonie podłożone pod spodem. Ta jedna zmiana odciąża pochewkę bardziej niż jakikolwiek żel.
I reszta w jednym zdaniu: orteza przez pierwsze trzy tygodnie jest sprzymierzeńcem, a od czwartego staje się przeszkodą, bo osłabiony kciuk wraca do tej samej pracy z jeszcze mniejszym zapasem siły.
Źródła
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P. i wsp. (2002). Time to abandon the “tendinitis” myth. British Medical Journal, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Alfredson H., Pietilä T., Jonsson P., Lorentzon R. (1998). Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine, 26(3), 360-366. DOI: 10.1177/03635465980260030301
Coombes B.K., Bisset L., Brooks P., Khan A., Vicenzino B. (2013). Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA, 309(5), 461-469. DOI: 10.1001/jama.2013.129
Sivrika A.P., Papadamou E., Kypraios G. i wsp. (2023). Comparability of the effectiveness of different types of exercise in the treatment of Achilles tendinopathy: a systematic review. Healthcare, 11(16), 2268. DOI: 10.3390/healthcare11162268
