Kolano skoczka to przeciążeniowa tendinopatia więzadła rzepki. Ból siedzi w jednym punkcie, na dolnym biegunie rzepki, i rośnie wraz z obciążeniem mięśnia czworogłowego. Leczy się je obciążaniem, nie odpoczynkiem: w badaniu z randomizacją zastrzyk sterydowy działał świetnie przez 12 tygodni, a po pół roku efekt się cofnął.
Nazwa jest myląca na dwa sposoby. Nie chodzi o kolano, tylko o jedną strukturę pod rzepką. I nie trzeba skakać zawodowo, żeby je mieć: dopada siatkarzy i koszykarzy najczęściej, ale trafia też biegaczy, ludzi z CrossFitu i tych, którzy po dwóch latach przerwy wrócili do treningu w trzy tygodnie.
Poniżej to, co odróżnia kolano skoczka od pozostałych bólów przedniej części kolana, dlaczego samo odciążenie go nie wyleczy, i co mówią badania o zastrzyku, fali uderzeniowej i osoczu bogatopłytkowym.
Co to jest kolano skoczka
Więzadło rzepki łączy dolny biegun rzepki z guzowatością kości piszczelowej. Każde wyprostowanie kolana przeciw oporowi przenosi przez nie siłę mięśnia czworogłowego uda. Przy skoku, a zwłaszcza przy lądowaniu, ta siła wielokrotnie przekracza masę ciała.
Jeżeli obciążenie rośnie szybciej, niż tkanka zdąży się przebudować, w miejscu przyczepu pojawia się zmiana zwana entezopatią. Włókna kolagenowe tracą uporządkowanie, w ścięgnie wrastają nowe naczynia i zakończenia nerwowe. To właśnie one bolą.
W polskim piśmiennictwie i w gabinetach mówi się częściej „więzadło rzepki”, choć pod względem budowy jest to ścięgno mięśnia czworogłowego biegnące dalej niż rzepka. Oba określenia opisują tę samą strukturę i nie warto się o nie spierać.
Warto natomiast spierać się o słowo „zapalenie”. W 2002 roku zespół Khana opublikował w BMJ tekst zatytułowany wprost: czas porzucić mit tendinitis. Badania histologiczne przewlekle bolesnych ścięgien nie pokazują nacieku komórek zapalnych, tylko zwyrodnienie tkanki. Siedem lat później Cook i Purdam zaproponowali model, w którym ścięgno przechodzi przez trzy nakładające się stadia: reaktywne, naprawcze i zwyrodnieniowe. Ten model do dziś decyduje o tym, jak się dobiera obciążenie, tak samo w kolanie jak w łokciu tenisisty, gdzie opisano go najwcześniej.
JAK POWSTAJE KOLANO SKOCZKA
Objawy: gdzie dokładnie boli
Malliaras i współpracownicy opisali w Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy dwie cechy rozstrzygające. Pierwsza: ból zlokalizowany na dolnym biegunie rzepki. Druga: ból zależny od obciążenia, narastający wraz z wymaganiami stawianymi prostownikom kolana, szczególnie w ruchach, które magazynują i oddają energię w więzadle.
W praktyce wygląda to tak. Punkt, który wskazujesz jednym palcem, zawsze ten sam. Ból przy wstawaniu z niskiego krzesła, przy schodzeniu po schodach, przy przysiadzie. Sztywność i ból po dłuższym siedzeniu ze zgiętym kolanem, w kinie albo w samochodzie. Rano pierwsze kroki są nieprzyjemne, potem się rozchodzi. Jeśli rozpoznajesz ten opis u siebie, poproś o badanie palpacyjne dolnego bieguna rzepki, bo to ono rozstrzyga.
Charakterystyczne jest też zachowanie bólu w czasie treningu: w rozgrzewce boli, w trakcie ustępuje, a wraca kilka godzin po zakończeniu i następnego ranka. To ustępowanie podczas wysiłku myli najbardziej i sprawia, że zawodnicy grają miesiącami na coraz gorszym ścięgnie.
CZTERY STOPNIE WEDŁUG BLAZINY
Ból tylko po wysiłku
Ból na początku, ustępuje po rozgrzewce
Ból stale, wynik sportowy spada
Zerwanie więzadła rzepki
Czego kolano skoczka nie robi: nie puchnie znacząco, nie blokuje się, nie strzela, nie boli po bokach ani z tyłu, nie budzi w nocy bez powodu. Obrzęk całego stawu, uczucie przeskakiwania albo ból w dole podkolanowym każą myśleć o czymś innym. Ból kilka centymetrów poniżej szpary stawu, po stronie wewnętrznej, to z kolei gęsia stopka, a nie więzadło rzepki.
Co jeszcze boli z przodu kolana
Przednia część kolana to najczęstsza lokalizacja bólu w tym stawie i mieści kilka różnych problemów. Rozróżnienie robi się w gabinecie, ale wstępnie prowadzi lokalizacja.
Ból rzepkowo-udowy, potocznie chondromalacja, siedzi dookoła i za rzepką, nie w jednym punkcie, i nasila się przy dłuższym siedzeniu oraz przy schodzeniu. Zapalenie kaletki przedrzepkowej daje wyraźny, miękki obrzęk na przedniej powierzchni rzepki, widoczny gołym okiem. Choroba Osgooda-Schlattera boli niżej, na guzowatości piszczeli, i dotyczy nastolatków w okresie skoku wzrostowego. Zapalenie ścięgna mięśnia czworogłowego lokalizuje się nad rzepką, a nie pod nią.
Autorzy przeglądu z 2015 roku zwracają uwagę na pułapkę obrazowania: bezobjawowe zmiany w więzadle rzepki występują również u ludzi, których ból pochodzi z innego źródła. Rozpoznanie kolana skoczka pozostaje kliniczne, a USG albo rezonans służą do wykluczania innych przyczyn, nie do potwierdzania tej.
Diagnostyka i do kogo się zgłosić
Pierwszy krok to ortopeda albo fizjoterapeuta. W przychodni skierowanie do poradni ortopedycznej wystawia lekarz podstawowej opieki zdrowotnej; do fizjoterapeuty w gabinecie prywatnym skierowanie nie jest potrzebne, a na rehabilitację w ramach NFZ tak.
Zanim tam pójdziesz, policz tygodnie: od kiedy boli i co zmieniło się w treningu na dwa tygodnie przed pierwszym bólem. To pytanie padnie na pewno. Samo badanie polega na palpacji dolnego bieguna rzepki przy wyprostowanym kolanie, ocenie bólu podczas przysiadu jednonóż i przysiadu na skosie oraz na sprawdzeniu siły i elastyczności mięśnia czworogłowego, kulszowo-goleniowych i łydki. Kwestionariusz VISA-P daje wynik liczbowy, do którego można wracać za sześć tygodni.
USG jest badaniem pierwszego wyboru: pokazuje pogrubienie więzadła i unaczynienie, jest tanie i dostępne. Rezonans zostawia się na przypadki niejasne albo przed decyzją o zabiegu. RTG nie pokaże ścięgna, ale wyklucza zmiany kostne i u nastolatków rozstrzyga w kierunku choroby Osgooda-Schlattera.
Leczenie: obciążanie, nie odpoczynek
To jest miejsce, w którym najczęściej popełnia się błąd. Całkowity odpoczynek zmniejsza ból, bo ścięgno przestaje być drażnione, ale jednocześnie osłabia je dalej. Po powrocie do sportu dolegliwości wracają w kilka tygodni, zwykle silniejsze.
Punktem odniesienia jest badanie duńskie z randomizacją. 39 mężczyzn z tendinopatią więzadła rzepki przydzielono losowo do trzech grup na 12 tygodni: okołościęgnowe wstrzyknięcie kortykosteroidu, przysiady ekscentryczne na skosie albo trening ciężki i wolny, czyli HSR. Wszystkie trzy grupy poprawiły się w tym samym czasie.
PO PÓŁ ROKU OD ZAKOŃCZENIA 12-TYGODNIOWEGO LECZENIA
W tym samym badaniu obrzęk więzadła zmniejszył się o 13 procent po zastrzyku i o 12 procent po HSR, a unaczynienie odpowiednio o 52 i 45 procent. Zastrzyk daje więc realną, szybką poprawę obrazu i objawów. Problem polega na tym, że nie zmienia tego, co doprowadziło do uszkodzenia, i po pół roku ścięgno wraca do punktu wyjścia.
Praktycznie oznacza to program siłowy prowadzony przez 12 tygodni, trzy razy w tygodniu, z ciężarem rosnącym co dwa tygodnie i tempem powolnym, po około trzy sekundy w każdą stronę. Ból do 3 lub 4 w dziesięciostopniowej skali podczas ćwiczenia jest dopuszczalny, pod warunkiem że następnego ranka kolano nie jest gorsze. Podobny efekt daje wersja ekscentryczna, więc wybierz tę, którą realnie zrobisz przez trzy miesiące. Potwierdzono to również na ścięgnie Achillesa w badaniu Beyera z 2015 roku, gdzie trening ciężki i wolny wypadł co najmniej równie dobrze co ekscentryczny.
Fala uderzeniowa, osocze i operacja
Fala uderzeniowa jest w polskich gabinetach oferowana niemal automatycznie. Bywa pomocna jako dodatek, ale nie zastępuje programu siłowego i sama z siebie nie zmienia tolerancji obciążenia. Jeżeli po serii zabiegów nie zmieniono nic w treningu, ból wraca.
Osocze bogatopłytkowe pozostaje opcją bez jednoznacznych dowodów w tendinopatii rzepki. Bywa rozważane po niepowodzeniu kilkumiesięcznego programu ćwiczeń, nie zamiast niego.
Operacja dotyczy niewielkiego odsetka pacjentów, u których dobrze prowadzona rehabilitacja trwająca co najmniej sześć miesięcy nie przyniosła poprawy. Po zabiegu i tak wraca się do tego samego programu obciążania, tylko z opóźnieniem.
Autorzy przeglądu z 2015 roku wymieniają dwie najczęstsze pułapki: nierealistyczne ramy czasowe rehabilitacji i nadmierne poleganie na leczeniu biernym. Obie kosztują miesiące.
Ile trwa leczenie i kiedy powrót do sportu
Przy pierwszym epizodzie złapanym w stopniu I lub II wystarcza zwykle od sześciu do dwunastu tygodni modyfikacji obciążenia i pracy siłowej. Przy przewlekłej postaci, trwającej ponad pół roku, planuje się od trzech do sześciu miesięcy, a czasem dłużej.
Zanim wrócisz do skoków, sprawdź trzy warunki, w tej kolejności: brak bólu przy przysiadzie jednonóż, siła prostowników zbliżona do drugiej nogi i zniesienie stopniowo wprowadzanych skoków bez pogorszenia następnego ranka. Kryterium poranne jest najważniejsze, bo ból w trakcie wysiłku bywa maskowany.
Nawroty biorą się prawie zawsze z tego samego: wracasz do pełnych obciążeń, kiedy przestało boleć, a nie kiedy ścięgno zniosło test. Między tymi dwoma momentami mija zwykle kilka tygodni.
Jak nie dopuścić do nawrotu
Zasada obowiązuje jedna: obciążenie rośnie stopniowo. Nagłe zwiększenie liczby skoków, zmiana podłoża na twarde, powrót po przerwie od razu na dawnym poziomie, dwa turnieje w jednym miesiącu. To są rzeczywiste wyzwalacze, nie zimno i nie brak rozgrzewki.
Do tego dwa nawyki, które kosztują dziesięć minut. Utrzymuj siłę prostowników przez cały sezon, także w okresie startowym, bo to ona chroni ścięgno. I unikaj lądowania na wyprostowanej nodze: uginaj kolano i biodro, wtedy siła rozkłada się na mięśnie, a nie na sam przyczep.
Ból ścięgna nie jest przede wszystkim stanem zapalnym, więc nie ma sensu liczyć, że zdejmie go tabletka. Suplement nie zbuduje tolerancji obciążenia i nie zastąpi dwunastu tygodni pracy siłowej. Warto natomiast zająć się tłem, bo przewlekły stan zapalny o niskim nasileniu wydłuża przebudowę kolagenu. Jeżeli natomiast w okresie odbudowy chcesz wesprzeć organizm od strony żywieniowej, sprawdź formułę kierowaną do ścięgien i regeneracji albo preparat z biodostępną kurkuminą. Traktuj to jako dodatek do programu, nigdy jako jego zamiennik.
Co to jest kolano skoczka?
To przeciążeniowa tendinopatia więzadła rzepki, czyli struktury łączącej dolny biegun rzepki z guzowatością kości piszczelowej. Powstaje, gdy obciążenie rośnie szybciej, niż tkanka zdąży się przebudować. Mimo nazwy nie dotyczy tylko skoczków: spotyka też biegaczy i osoby wracające do treningu po dłuższej przerwie.
Jakie są objawy kolana skoczka?
Ból w jednym punkcie na dolnym biegunie rzepki, wskazywany jednym palcem, narastający wraz z obciążeniem prostowników kolana. Boli przy przysiadzie, schodzeniu po schodach i wstawaniu z niskiego siedziska. Typowe jest ustępowanie bólu po rozgrzewce i jego powrót kilka godzin po treningu oraz następnego ranka.
Jak pozbyć się kolana skoczka?
Programem siłowym, nie odpoczynkiem. W badaniu z randomizacją na 39 mężczyznach trening ciężki i wolny oraz przysiady ekscentryczne utrzymały poprawę po pół roku, podczas gdy w grupie po zastrzyku sterydowym efekt się cofnął. Standardem jest 12 tygodni ćwiczeń trzy razy w tygodniu, z rosnącym ciężarem i powolnym tempem.
Ile trwa leczenie kolana skoczka?
Przy pierwszym epizodzie od sześciu do dwunastu tygodni. Przy postaci przewlekłej, trwającej dłużej niż pół roku, planuje się od trzech do sześciu miesięcy. Rehabilitacja bywa powolna, a jedną z najczęstszych przyczyn niepowodzenia jest właśnie zbyt krótki przyjęty horyzont czasowy.
Czy zastrzyk sterydowy pomaga na kolano skoczka?
Krótkoterminowo tak, długoterminowo nie. W badaniu Kongsgaarda zastrzyk zmniejszył obrzęk więzadła o 13 procent i unaczynienie o 52 procent w 12 tygodni, ale po pół roku objawy wróciły, w odróżnieniu od obu grup ćwiczących. Nie zmienia przyczyny przeciążenia, więc bywa co najwyżej wsparciem na początku programu.
Czy z kolanem skoczka można trenować?
Zwykle tak, w zmodyfikowanej formie. Dopóki ból nie przekracza 3 do 4 w skali dziesięciostopniowej i nie jest gorszy następnego ranka, obciążenie mieści się w bezpiecznym zakresie. Ograniczyć trzeba przede wszystkim skoki i lądowania, a nie cały trening.
Gdzie dokładnie bolą ścięgna w kolanie?
Zależy od struktury. Kolano skoczka boli pod rzepką, na jej dolnym biegunie. Zapalenie ścięgna mięśnia czworogłowego boli nad rzepką. Choroba Osgooda-Schlattera niżej, na guzowatości piszczeli, i dotyczy nastolatków. Ból rzepkowo-udowy jest rozlany dookoła rzepki, a nie punktowy.
Źródła
Malliaras P., Cook J., Purdam C., Rio E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 45(11), 887-898. DOI: 10.2519/jospt.2015.5987
Kongsgaard M., Kovanen V., Aagaard P., Doessing S., Hansen P. et al. (2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 19(6), 790-802. DOI: 10.1111/j.1600-0838.2009.00949.x
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P. et al. (2002). Time to abandon the “tendinitis” myth. BMJ, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
Beyer R., Kongsgaard M., Hougs Kjær B., Øhlenschlæger T., Kjær M. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704-1711. DOI: 10.1177/0363546515584760
