Hoftesmerter kommer sjældent fra hofteleddet. Sidder smerten på ydersiden af hoften og gør ondt, når du ligger på siden, er den hyppigste årsag gluteal tendinopati, en overbelastet sene ved knoglefremspringet. Sidder den i lysken, peger det mod selve leddet. Træning slår kortisonindsprøjtning både efter 8 uger og efter 52 uger.
Hvor det gør ondt, fortæller hvad det er
Det første spørgsmål er ikke hvor slemt det gør ondt. Det er hvor. Tre zoner giver tre helt forskellige tilstande, og de behandles ikke ens.
YDERSIDEN
Smerte over knoglefremspringet, værst når du ligger på siden om natten og går på trapper. Oftest gluteal tendinopati.
LYSKEN
Dyb smerte i lysken, stivhed om morgenen, svært at tage sokker på. Peger mod selve hofteleddet og slidgigt.
BALLEN
Smerte i ballen, ofte med udstråling ned bag i benet. Kommer som regel fra lænden, ikke fra hoften.
Den fordeling er ikke en tommelfingerregel, den er den kliniske hverdag. Blandt voksne over 40 år med hoftesmerter er ydersiden langt den hyppigste placering, og blandt dem er kvinder i klart overtal. I det største forsøg på området var 167 ud af 204 deltagere kvinder, med en gennemsnitsalder på 54,8 år.
Hvorfor slimsæksbetændelse næsten altid er en fejldiagnose
I mange år hed det trochanterbursitis. Slimsækken over knoglefremspringet var betændt, lød forklaringen, og behandlingen var hvile og en indsprøjtning. Den forklaring holder ikke længere.
Da man begyndte at scanne folk med smerter på ydersiden af hoften, fandt man forandringer i senerne fra de mellemste og små ballemuskler hos langt de fleste, og en betændt slimsæk hos et mindretal. Slimsækken kan godt være irriteret, men den er som regel en følge, ikke årsagen. Dansk Sportsmedicin har stillet spørgsmålet direkte i en gennemgang med overskriften om trochanterbursitten er død.
Samme opgør er ældre end det. I 2002 skrev Karim Khan og medforfattere i BMJ, at tiden var inde til at opgive myten om tendinitis. Vævsprøver fra smertefulde sener viste kollagen i uorden, indvoksende blodkar og nye nerveender, men næsten ingen inflammatoriske celler. Det samme er fundet i svangsenen under foden, hvor fasciitis plantaris i dag beskrives som nedbrydning. Cook og Purdam samlede syv år senere forløbet i en model med tre trin, hvor senen først reagerer, dernæst kommer i ubalance, og først til sidst ændrer struktur.
TO FORKLARINGER PÅ SMERTE PÅ YDERSIDEN AF HOFTEN
Den gamle: slimsæksbetændelse
- Slimsækken er betændt af gnidning
- Hvile til betændelsen falder til ro
- Kortison dæmper betændelsen
- Smerten kommer igen, når du begynder at gå igen
Den nye: senen har mistet kapacitet
- Senen er belastet ud over hvad den kan tåle
- Hvile gør senen svagere endnu
- Gradvis styrketræning bygger den op
- Bedring holder, fordi kapaciteten er øget
Tre tests du selv kan lave på fem minutter
Diagnosen stilles klinisk, ikke på et billede. Tre enkle prøver rammer rigtigt i de fleste tilfælde.
Tryk på knoglen. Find knoglefremspringet på ydersiden af hoften, det du mærker som en hård kant, når du ligger på siden. Tryk fast med to fingre. Genkender du smerten præcis der, taler det stærkt for senen.
Stå på ét ben i 30 sekunder. Stil dig op ad en væg med en fingerspids som støtte, og stå på det onde ben. Kommer smerten på ydersiden inden for de 30 sekunder, er testen positiv. Det er den enkleste af de tre og den mest brugbare.
Kryds benet over. Læg dig på ryggen og træk det onde knæ over mod den modsatte skulder. Stillingen presser senen ind mod knoglen, og genkender du smerten, bekræfter det billedet.
Skal du så scannes? Sjældent. En MR-scanning ændrer kun planen, hvis der er tvivl om diagnosen, eller hvis der overvejes operation. Senforandringer på et billede findes hos mange mennesker helt uden smerter, og en scanning uden symptomer flytter ingenting.
Træning slår kortison, også et år efter
Her findes der et rigtigt svar, og det er sjældent på dette område. I 2018 offentliggjorde Rebecca Mellor og medforfattere i BMJ et forsøg, der satte tre muligheder op mod hinanden hos 204 personer med gluteal tendinopati bekræftet ved både klinisk undersøgelse og scanning: 14 gange undervisning og træning hos en fysioterapeut over 8 uger, én kortisonindsprøjtning, eller ingenting.
ANDEL DER MELDER OM TYDELIG BEDRING EFTER 52 UGER
Læg mærke til, hvad tallene faktisk siger. Indsprøjtningen virkede, og den virkede hurtigt, men træningen virkede bedre allerede efter 8 uger og holdt bedre efter et år. Regnestykket var, at der skulle behandles 2 personer med undervisning og træning for at én fik en tydelig bedring, den ikke ville have fået af sig selv.
Det betyder ikke, at en indsprøjtning aldrig giver mening. Den kan skabe et vindue, hvor smerten er lav nok til at du kan begynde at træne. Den er bare en dårlig behandling, hvis den står alene, og det er sådan den ofte bliver brugt.
Kompression, den detalje der holder smerten i gang
Der er noget særligt ved denne sene. Den gør ikke kun ondt af belastning, den gør ondt af at blive presset ind mod knoglen. Det sker hver gang benet føres ind over kroppens midtlinje, og det sker i stillinger, du sikkert holder i timevis uden at tænke over det.
Fem vaner presser senen, og de fleste af dem holder du i timevis. At sove på den onde side, eller på den raske side med det øverste knæ faldende ned foran. At sidde med benene over kors hele mødet igennem. At stå med vægten hvilende på den ene hofte, mens du laver mad eller venter i en kø. At sidde i en lav sofa, hvor knæene står højere end hofterne. Og at løbe med smal fodplacering, hvor den ene fod lander lige foran den anden.
En pude mellem knæene om natten løser den første og den næstværste på én gang. At rette de fem vaner koster ingenting og er i praksis halvdelen af behandlingen. Mange oplever, at natsmerten falder mærkbart i løbet af 2 uger alene af puden mellem knæene.
Øvelsesprogrammet, fase for fase
Rækkefølgen betyder mere end øvelsesvalget. Du starter med spændinger uden bevægelse, fordi de dæmper smerten uden at belaste senen, og du ender med at bære vægt på ét ben, fordi det er det senen skal kunne.
| Fase | Øvelse | Dosis | Varighed |
|---|---|---|---|
| 1. Ro på | Statisk pres udad mod væg, siddende | 5 gange 30 sekunder | Uge 1 til 2, dagligt |
| 2. Vågn op | Skulderbro med fødderne i hoftebredde | 3 sæt á 12 gentagelser | Uge 2 til 4, hver anden dag |
| 3. Byg op | Sideliggende benløft, langsomt ned | 3 sæt á 10 gentagelser | Uge 4 til 8, 3 gange om ugen |
| 4. Bær vægten | Step-up på en 20 cm skammel | 3 sæt á 8 gentagelser | Uge 8 til 12, 3 gange om ugen |
| 5. Hold ved | Ensidig knæbøjning med vægt | 3 sæt á 8 gentagelser | Fra uge 12, 2 gange om ugen |
Reglen for smerte under træning er den samme hele vejen: op til 4 ud af 10 er acceptabelt, og smerten skal være tilbage på udgangspunktet næste morgen. Er den højere dagen efter, var dosis for stor. Sænk vægten, ikke antallet af gange.
Hvad der sker inde i senen, når du træner den
Noget af den bedste forskning på det spørgsmål er lavet i København. På Institut for Idrætsmedicin på Bispebjerg Hospital har Michael Kjær, Peter Magnusson og deres gruppe i to årtier undersøgt, hvordan sener reagerer på belastning.
Kort fortalt: en sene er ikke et passivt reb. Den er levende væv, hvor kollagen nedbrydes og bygges op igen hele tiden, og hastigheden i den omsætning styres af, hvor meget den bliver trukket i. Uden træk falder produktionen. Med gradvist stigende træk stiger den, og senen bliver tykkere og stivere på den gode måde. Kjær beskrev mekanismen i Physiological Reviews allerede i 2004, og Magnusson, Langberg og Kjær satte i 2010 den viden ind i en behandlingsmodel i Nature Reviews Rheumatology, hvor pointen er, at senen skal have det rette niveau af belastning, hverken mere eller mindre.
Den samme gruppe viste i 2015, at langsom tung styrketræning gav samme resultat som den klassiske excentriske træning ved akillessenebetændelse, men at deltagerne holdt langt bedre fast i den. Det er en detalje med praktisk værdi: det bedste program er det, du faktisk gennemfører i 12 uger.
SÅ LANG TID TAGER DET
Uge 1 til 2
Natsmerten begynder at falde, hvis kompressionen er fjernet.
Uge 4 til 8
Trapper og gang bliver mærkbart lettere. Første rigtige fremskridt.
Uge 8 til 12
Smerten er lav i hverdagen. Senen er endnu ikke stærk nok til alt.
Måned 3 til 6
Fuld belastning kan genoptages gradvist, løb inklusive.
Efter måned 6
To træningspas om ugen holder det væk. Stopper du, kommer det igen.
Hvornår du skal søge læge
Det meste af dette klarer du selv, eventuelt med en fysioterapeut ved siden af. Nogle situationer gør ikke.
- Smerten kom pludseligt efter et fald, og du kan ikke støtte på benet. Skadestuen, samme dag.
- Du har feber sammen med hoftesmerten, eller hoften er varm og hævet.
- Du har haft kræft, eller du har uforklaret vægttab og nattesved.
- Smerten sidder i lysken, og du kan ikke længere selv tage strømper på. Det peger mod slidgigt i leddet og bør vurderes.
- 3 måneder med træning uden nogen bedring.
Din egen læge er indgangen. Fysioterapeut kan du gå til uden henvisning, hvis du selv betaler, og med tilskud hvis lægen henviser. Ortopædkirurgisk vurdering kommer først på tale, når træning over flere måneder ikke har flyttet noget. Patienthåndbogen på sundhed.dk beskriver forløbet nærmere.
Det underlag, senen hæler i
To personer med samme belastning og samme program kommer sig ikke lige hurtigt. Noget af forskellen ligger i det væv, senen sidder i.
Robinson og kolleger beskrev i Nature Reviews Rheumatology i 2016, hvordan en vedvarende lavgradig betændelsesaktivitet driver nedbrydning i led og omgivende væv uden at give de klassiske tegn på betændelse. Den samme baggrundsstøj gør sener langsommere til at bygge nyt kollagen op. Søvn, kost og vægt flytter mere på det end noget kosttilskud gør, og det skal siges først.
Vil du støtte det arbejde indefra ved siden af træningen, findes der en formel sammensat til sener og restitution, som samler de plantestoffer, der er bedst dokumenteret på netop det spor. Sidder dine hoftesmerter derimod i lysken og skyldes slidgigt i selve leddet, er formlen til led og bevægelighed den, der passer.
Ofte stillede spørgsmål
Hvorfor gør hoften ondt om natten?
Fordi du ligger på senen. Når du ligger på siden, presses senen fra ballemusklen ind mod knoglefremspringet, og det tåler den dårligt. Ligger du på den raske side, falder det øverste knæ ned foran kroppen og giver samme pres på den anden hofte. En pude mellem knæene fjerner begge dele og er den ændring, flest mærker hurtigst.
Hvorfor rammer hoftesmerter især kvinder over 40?
Bredere bækken giver en skarpere vinkel på senens vej hen over knoglen og dermed mere kompression. Faldet i østrogen omkring overgangsalderen ændrer desuden senevævets egenskaber. I det største forsøg på området var 167 af 204 deltagere kvinder, med en gennemsnitsalder på 54,8 år.
Er en kortisonindsprøjtning bedre end træning?
Nej. I forsøget fra BMJ i 2018 gav undervisning og træning bedre resultater end kortison både efter 8 uger og efter 52 uger. Indsprøjtningen virkede hurtigt, men effekten holdt dårligere. Den kan give mening som et vindue, hvor smerten bliver lav nok til at du kan komme i gang med at træne, men sjældent som eneste behandling.
Skal jeg have en MR-scanning af hoften?
Sjældent. Diagnosen stilles klinisk med tryk over knoglefremspringet, stå på ét ben i 30 sekunder og krydset ben. En scanning ændrer kun planen ved tvivl om diagnosen eller hvis operation overvejes. Senforandringer ses hos mange mennesker helt uden smerter.
Hvor lang tid tager det at blive rask?
Regn med måneder, ikke uger. Natsmerten falder ofte i løbet af 2 uger, når kompressionen er fjernet. Trapper og gang bliver lettere mellem uge 4 og 8. Fuld belastning, løb inklusive, ligger typisk mellem måned 3 og 6. Sener tilpasser sig langsommere end muskler.
Kan jeg fortsætte med at løbe?
Ofte ja, med tilpasninger. Løb med lidt bredere fodplacering, undgå stejle bakker og sideskrå fortove, og skær mængden ned til det niveau, hvor smerten dagen efter er tilbage på udgangspunktet. Helt stop gør senen svagere og forlænger forløbet.
Hvornår skal jeg søge læge for hoftesmerter?
Samme dag, hvis smerten kom efter et fald og du ikke kan støtte på benet, eller hvis du har feber og en varm, hævet hofte. Hos egen læge, hvis smerten sidder i lysken og du ikke længere kan tage strømper på, eller hvis 3 måneders træning ikke har flyttet noget.
Kort fortalt
- Ydersiden af hoften betyder som regel sene, lysken betyder led, ballen betyder ryg. Placeringen afgør behandlingen.
- Slimsæksbetændelse er sjældent årsagen. Senen fra ballemusklen er.
- Træning slog kortison både efter 8 uger og efter 52 uger i det største forsøg på området.
- Fjern kompressionen først: pude mellem knæene, ingen krydsede ben, ingen hvile på den ene hofte.
- Regn med 3 til 6 måneder, og med 2 træningspas om ugen bagefter for at holde det væk.
Kilder
Mellor R., Bennell K., Grimaldi A. et al. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. British Medical Journal, 361, k1662. DOI: 10.1136/bmj.k1662
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P. et al. (2002). Time to abandon the “tendinitis” myth. British Medical Journal, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Kjær M. (2004). Role of extracellular matrix in adaptation of tendon and skeletal muscle to mechanical loading. Physiological Reviews, 84(2), 649-698. DOI: 10.1152/physrev.00031.2003
Magnusson S.P., Langberg H., Kjaer M. (2010). The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nature Reviews Rheumatology, 6(5), 262-268. DOI: 10.1038/nrrheum.2010.43
Beyer R., Kongsgaard M., Hougs Kjær B., Øhlenschlæger T., Kjær M., Magnusson S.P. (2015). Heavy slow resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704-1711. DOI: 10.1177/0363546515584760
Robinson W.H., Lepus C.M., Wang Q. et al. (2016). Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology, 12(10), 580-592. DOI: 10.1038/nrrheum.2016.136
