Zespół krętarzowy to ból po bocznej stronie biodra, wywołany przeciążeniem ścięgien mięśni pośladkowych w miejscu ich przyczepu do krętarza większego. Najskuteczniejszym postępowaniem jest edukacja połączona z ćwiczeniami, która w badaniu z randomizacją wypadła lepiej niż zastrzyk sterydowy i znacznie lepiej niż czekanie.
Nazwa, którą usłyszysz najczęściej, jest przy tym myląca. Przez dekady mówiono o zapaleniu kaletki krętarza większego. Obrazowanie i badania tkanek pokazały coś innego, a to zmienia całe leczenie.
Zespół krętarzowy czy zapalenie kaletki krętarza większego
Krętarz większy to kostna wyniosłość na górnym końcu kości udowej, wyczuwalna przez skórę po bocznej stronie biodra. Przyczepiają się do niej ścięgna mięśnia pośladkowego średniego i małego, a nad nimi leżą kaletki maziowe, poduszki poślizgowe zmniejszające tarcie pasma biodrowo piszczelowego o kość.
Przez lata każdy ból w tej okolicy nazywano zapaleniem kaletki. Kiedy jednak zaczęto systematycznie oglądać te biodra w rezonansie i pobierać tkanki podczas zabiegów, okazało się, że zmiany dotyczą przede wszystkim ścięgien mięśni pośladkowych, a nie kaletki, i że mają charakter tendinopatii, czyli przebudowy ścięgna, a nie klasycznego zapalenia.
Praca poświęcona tendinopatii mięśni pośladkowych opisuje mechanizm, który za tym stoi: nadmierne uciskanie ścięgna o krętarz przy przywiedzeniu uda, nakładające się na przeciążenie rozciągające (Grimaldi i Fearon, 2015). Kaletka bywa podrażniona wtórnie, jest skutkiem, nie przyczyną.
Dlatego dzisiaj używa się terminu parasolowego: zespół bólowy krętarza większego, po angielsku greater trochanteric pain syndrome, w skrócie GTPS. W polskiej praktyce spotkasz obie nazwy, także entezopatię krętarza większego, i wszystkie opisują to samo zjawisko.
DWA MODELE, DWA RÓŻNE LECZENIA
MODEL KALETKI
- Główna zmiana to zapalenie kaletki maziowej.
- Leczenie polega na wygaszeniu zapalenia: leki, zastrzyk, odpoczynek.
- Nawrót po kilku miesiącach traktuje się jako pecha.
MODEL TENDINOPATII
- Główna zmiana to przebudowa ścięgien mięśni pośladkowych przy ucisku.
- Leczenie polega na usunięciu kompresji i stopniowym obciążaniu ścięgna.
- Nawrót oznacza, że wróciła pozycja przywiedzenia uda.
Objawy: gdzie i kiedy boli
Obraz jest na tyle typowy, że sam wywiad prowadzi do rozpoznania w większości przypadków. Ból umiejscawia się dokładnie nad krętarzem, po bocznej stronie biodra, i często promieniuje wzdłuż bocznej strony uda, zwykle nie schodząc poniżej kolana.
- Ból przy leżeniu na chorym boku, budzący w nocy. To objaw najbardziej charakterystyczny i najbardziej uciążliwy.
- Ból przy leżeniu na zdrowym boku, jeśli górna noga opada do przodu i przywodzi biodro.
- Bolesność uciskowa punktu na krętarzu, wyraźna nawet przy lekkim nacisku palcem.
- Nasilenie przy wchodzeniu po schodach, wstawaniu z niskiego siedziska i długim staniu, zwłaszcza z ciężarem na jednej nodze.
- Ból po dłuższym marszu, narastający stopniowo, nie nagle.
- Prawidłowy zakres ruchu w stawie biodrowym, bez sztywności porannej i bez ograniczenia rotacji.
Ostatni punkt jest kluczowy dla różnicowania. W chorobie zwyrodnieniowej stawu biodrowego ból siedzi głęboko w pachwinie, a rotacja wewnętrzna jest ograniczona i bolesna. W zespole krętarzowym pachwina jest wolna, rotacja swobodna, a boli punkt, który da się wskazać jednym palcem.
Od czego boli krętarz: co wywołuje dolegliwości
Mechanizm da się streścić jednym słowem: kompresja. Ścięgna mięśni pośladkowych są dociskane do krętarza za każdym razem, gdy udo przechodzi w przywiedzenie, czyli gdy kolano zbliża się do linii środkowej ciała. Nacisk sam w sobie nie szkodzi. Szkodzi jego powtarzalność i czas trwania.
CO DOCISKA ŚCIĘGNO DO KRĘTARZA
UDA
STANIE NA JEDNEJ NODZE
Biodro opada po stronie nogi wolnej, a udo nogi podporowej przechodzi w przywiedzenie.
SPANIE NA BOKU
Górna noga opada do przodu i w dół, uciskając ścięgno przez wiele godzin z rzędu.
SIEDZENIE Z NOGĄ NA NODZE
Skrzyżowane kolana to maksymalne przywiedzenie, utrzymywane biernie.
SŁABE MIĘŚNIE POŚLADKOWE
Osłabiony pośladkowy średni nie utrzymuje miednicy w poziomie, więc każdy krok pogłębia przywiedzenie.
NAGŁY WZROST OBCIĄŻENIA
Zwiększenie kilometrażu, bieg po pochyłej nawierzchni, długi marsz z plecakiem.
Zespół krętarzowy dotyczy częściej kobiet, zwłaszcza w okresie okołomenopauzalnym i po nim. W badaniu, do którego wrócimy niżej, wśród 204 uczestników było 167 kobiet, a średnia wieku wynosiła 54,8 roku. Sprzyja mu też szersza miednica, zmiany hormonalne wpływające na jakość ścięgien oraz nadmierna masa ciała.
Diagnostyka: co naprawdę jest potrzebne
Rozpoznanie stawia się klinicznie, u większości pacjentów bez badań obrazowych. Lekarz albo fizjoterapeuta uciska krętarz, sprawdza bolesność, ocenia ustawienie miednicy pacjenta podczas stania na jednej nodze i wykonuje testy prowokacyjne, w których biodro ustawia się w przywiedzeniu i obciąża. Ból odtworzony w ten sposób, przy prawidłowej rotacji biodra, wystarcza do rozpoczęcia leczenia.
USG jest tanie, dostępne i pokazuje pogrubienie ścięgna, jego rozwarstwienie oraz płyn w kaletce. Rezonans magnetyczny rezerwuje się dla przypadków, które nie reagują na leczenie po kilku miesiącach, przy podejrzeniu istotnego uszkodzenia ścięgna albo gdy planowany jest zabieg. Zdjęcie RTG nie pokazuje ścięgien, ale pomaga wykluczyć zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego.
Warto też pomyśleć o kręgosłupie. Ból bocznej strony biodra bywa rzutowany z odcinka lędźwiowego, zwłaszcza gdy nie ma punktowej bolesności krętarza. Wytyczne dotyczące oceny i diagnostyki różnicowej bólu biodra u dorosłych porządkują to rozumowanie według lokalizacji dolegliwości, i to samo podejście stosuje się w polskich gabinetach.
Jak leczyć zespół krętarzowy: co pokazało badanie LEAP
To pytanie ma nietypowo dobrą odpowiedź, bo istnieje badanie porównujące dokładnie te trzy postawy, które przyjmują pacjenci: ćwiczyć, wziąć zastrzyk albo poczekać, aż samo przejdzie.
W badaniu z randomizacją, opublikowanym w BMJ, 204 osoby z potwierdzoną rezonansem tendinopatią mięśni pośladkowych przydzielono do trzech grup: program edukacji i ćwiczeń prowadzony przez fizjoterapeutę, 14 sesji przez 8 tygodni, pojedynczy zastrzyk z kortykosteroidu albo postawa wyczekująca. Po 8 tygodniach poprawę zgłosiło 51 z 66 osób z grupy ćwiczeń, 38 z 65 osób po zastrzyku i 20 z 68 osób z grupy wyczekującej (Mellor, 2018).
ODSETEK OSÓB Z POPRAWĄ PO 8 TYGODNIACH
Nasilenie bólu po 8 tygodniach szło w tę samą stronę: średnio 1,5 punktu w grupie ćwiczeń, 2,7 po zastrzyku i 3,8 w grupie wyczekującej, w skali od 0 do 10. Wniosek praktyczny jest prosty i niewygodny dla osób szukających szybkiego rozwiązania. Czekanie jest najgorszą z trzech opcji, a najlepszą jest ta, która wymaga twojego udziału przez 2 miesiące.
Jakie ćwiczenia i czego unikać
Program dzieli się na dwie części, i ta pierwsza bywa lekceważona, choć działa najszybciej. Chodzi o usunięcie kompresji z codziennych pozycji.
- Śpij z poduszką między kolanami, gdy leżysz na boku. To utrzymuje udo poza przywiedzeniem przez całą noc.
- Nie zakładaj nogi na nogę i nie siadaj z kolanami złączonymi, a stopami rozstawionymi.
- Stój na dwóch nogach równomiernie, bez opierania biodra o jedną stronę. Ten nawyk jest najczęstszym źródłem nawrotów.
- Unikaj rozciągania pasma biodrowo piszczelowego przez krzyżowanie nogi za nogą. Popularne rozciąganie w tej pozycji dociska ścięgno dokładnie tam, gdzie boli.
- Ogranicz bieg po pochyłej nawierzchni i po torze, gdzie jedna noga stale pracuje niżej.
Druga część to stopniowe obciążanie ścięgna. Zaczyna się od skurczów izometrycznych mięśnia pośladkowego średniego w pozycji neutralnej, przechodzi do odwodzenia w leżeniu na boku i do ćwiczeń w obciążeniu: przenoszenia ciężaru na jedną nogę, przysiadów jednonóż, wchodzenia na stopień. Kluczowa jest progresja, a nie konkretne ćwiczenie.
Przegląd systematyczny porównujący rodzaje ćwiczeń w tendinopatii potwierdza to samo: różnice między poszczególnymi wariantami programu obciążeniowego są mniejsze niż różnica między ćwiczeniem a jego brakiem (Sivrika, 2023). Regularność wygrywa z doborem ćwiczeń.
Dopuszczalny poziom bólu w trakcie to około 3 na 10, pod warunkiem że mija do następnego dnia. Pierwsza poprawa pojawia się zwykle po 4 do 6 tygodni, pełny efekt po 3 miesiącach.
Zastrzyk, fala uderzeniowa i inne zabiegi
Zastrzyk z kortykosteroidu działa szybko i w badaniu LEAP wypadł wyraźnie lepiej niż nierobienie niczego. Ma jednak dwa ograniczenia. Po pierwsze, wypadł gorzej niż ćwiczenia, także w dłuższej obserwacji. Po drugie, kortykosteroidy podawane wielokrotnie w okolicę ścięgna wiążą się z pogorszeniem jego jakości. Rozsądne miejsce zastrzyku to sytuacja, w której ból uniemożliwia sen i blokuje rozpoczęcie ćwiczeń.
Fala uderzeniowa jest w Polsce oferowana szeroko i bywa stosowana w tym wskazaniu. Traktuj ją tak samo jak zastrzyk: jako sposób na obniżenie bólu na tyle, by ćwiczenia stały się możliwe. Sama seria zabiegów, bez programu obciążeniowego, zwykle daje poprawę, która nie przeżywa powrotu do dawnych nawyków.
Zabieg operacyjny rozważa się rzadko, przy udokumentowanym rozerwaniu ścięgien mięśni pośladkowych i po wyczerpaniu leczenia zachowawczego prowadzonego przez co najmniej 6 miesięcy. Nie jest to rozwiązanie dla typowego zespołu krętarzowego.
Uzupełniająco warto zadbać o teren, na którym ścięgno się przebudowuje: sen, masa ciała, aktywność i dieta przeciwzapalna. Utrzymujący się przewlekły stan zapalny mierzy się prostymi badaniami krwi i wydłuża czas przebudowy kolagenu. Osoby szukające wsparcia roślinnego sięgają po kadzidłowiec w kapsułkach przy dolegliwościach ścięgien albo kurkuminę o zwiększonej przyswajalności. To dodatek do programu ćwiczeń, nie jego zamiennik.
Dlaczego słowo „zapalenie” wprowadza w błąd
Nazwy mają konsekwencje. Jeśli pacjent słyszy od lekarza „zapalenie”, wyciąga wniosek, że trzeba je wygasić i poczekać. Tymczasem w przewlekłej tendinopatii badania histologiczne nie pokazują nacieku komórek zapalnych, tylko chaotycznie ułożony kolagen, wnikające naczynia i nerwy. Redakcyjny artykuł w BMJ postulował porzucenie terminu „zapalenie ścięgna” już w 2002 roku (Khan, 2002).
Model kontinuum opisuje trzy fazy przebudowy ścięgna: reaktywną, zaburzonej naprawy i zwyrodnieniową, a przejścia między nimi zależą od obciążenia (Cook i Purdam, 2009). To dobra wiadomość: skoro obciążenie przesuwa ścięgno w jedną stronę, dobrze dobrane obciążenie przesuwa je z powrotem. Ta sama pomyłka nazewnicza ciągnie się za zapaleniem ścięgien nadgarstka, gdzie po kilku tygodniach też nie ma już czego wygaszać.
Konsekwencja praktyczna jest jedna. Odpoczynek nie leczy zespołu krętarzowego, a przy dłuższym stosowaniu osłabia mięśnie pośladkowe i pogarsza sytuację. W grupie wyczekującej w badaniu LEAP poprawę odczuło mniej niż 1 na 3 osoby.
Do kogo się zgłosić
Fizjoterapeuta jest w Polsce dostępny bez skierowania i przy tym rozpoznaniu bywa najlepszym pierwszym adresem, bo interwencja o największej skuteczności jest właśnie w jego rękach. Ortopeda wchodzi przy podejrzeniu uszkodzenia ścięgna, przy braku poprawy po 3 miesiącach dobrze prowadzonego programu albo gdy trzeba wykluczyć chorobę zwyrodnieniową stawu biodrowego.
Reumatolog jest właściwy, gdy bolesnych jest kilka przyczepów ścięgnistych naraz, gdy poranna sztywność trwa ponad 30 minut albo gdy dochodzą inne objawy ogólne. Lekarz rodzinny wystawi skierowanie i zleci badania podstawowe.
Szybkiej oceny wymaga ból, który pojawił się po upadku, uniemożliwia obciążenie nogi albo któremu towarzyszy gorączka i zaczerwienienie skóry nad krętarzem.
Najczęściej zadawane pytania
Jak leczyć zapalenie krętarza?
Najskuteczniejsze jest połączenie edukacji o pozycjach uciskających ścięgno z programem stopniowego obciążania mięśni pośladkowych. W badaniu z randomizacją po 8 tygodniach poprawę zgłosiło 51 z 66 osób ćwiczących, wobec 38 z 65 po zastrzyku sterydowym i 20 z 68 osób, które czekały.
Od czego boli krętarz?
Ból bierze się z ucisku ścięgien mięśni pośladkowych na krętarz większy, do którego dochodzi przy przywiedzeniu uda: podczas spania na boku, stania z ciężarem na jednej nodze, zakładania nogi na nogę i chodzenia z opadającą miednicą. Kaletka bywa podrażniona wtórnie.
Jakie ćwiczenia na zapalenie krętarza?
Zacznij od izometrycznego napinania mięśnia pośladkowego średniego w pozycji neutralnej, przejdź do odwodzenia w leżeniu na boku, a potem do ćwiczeń w obciążeniu: przenoszenia ciężaru na jedną nogę i wchodzenia na stopień. Unikaj rozciągania pasma biodrowo piszczelowego z nogą skrzyżowaną za nogą.
Jakie zabiegi na krętarz mają sens?
Zastrzyk sterydowy i fala uderzeniowa obniżają ból i mają sens wtedy, gdy ból blokuje rozpoczęcie ćwiczeń. Żaden z nich nie zastępuje programu obciążeniowego. Powtarzane zastrzyki w okolicę ścięgna pogarszają jego jakość, więc nie są rozwiązaniem długoterminowym.
Ile trwa leczenie zespołu krętarzowego?
Pierwsza poprawa pojawia się zwykle po 4 do 6 tygodniach, wyraźny efekt po 8 tygodniach regularnego programu, a pełna stabilizacja po około 3 miesiącach. Warunkiem jest jednoczesne usunięcie pozycji uciskających ścięgno, inaczej ćwiczenia pracują przeciwko codziennym nawykom.
Czy można spać na chorym boku?
W ostrej fazie lepiej nie. Śpij na zdrowym boku z poduszką między kolanami, tak aby górne udo nie opadało w przywiedzenie, albo na plecach. Ból nocny przy leżeniu na boku jest najbardziej charakterystycznym objawem tego zespołu i pierwszym, który ustępuje po zmianie pozycji.
Czym różni się zespół krętarzowy od zwyrodnienia biodra?
W zespole krętarzowym boli punkt na bocznej stronie biodra, który da się wskazać palcem, a zakres ruchu w stawie jest prawidłowy. W chorobie zwyrodnieniowej ból siedzi w pachwinie, promieniuje do kolana, a rotacja wewnętrzna biodra jest ograniczona i bolesna. Oba stany mogą występować jednocześnie.
Co warto zapamiętać
Ból po bocznej stronie biodra, który budzi w nocy i nasila się na schodach, to prawie zawsze zespół krętarzowy, a nie zwyrodnienie stawu. Nazwa „zapalenie kaletki” jest przeżytkiem i prowadzi do złego wniosku, że trzeba odpocząć. Zacznij od poduszki między kolanami i od rezygnacji z nogi założonej na nogę, a potem obciążaj mięśnie pośladkowe stopniowo przez 8 tygodni. Zastrzyk i falę uderzeniową traktuj jako sposób na to, by ćwiczenia w ogóle stały się możliwe.
Źródła
Mellor R., Bennell K., Grimaldi A. i wsp. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. BMJ, 361, k1662. DOI: 10.1136/bmj.k1662
Grimaldi A., Fearon A. (2015). Gluteal Tendinopathy: Integrating Pathomechanics and Clinical Features in Its Management. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 45(11), 910-922. DOI: 10.2519/jospt.2015.5829
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P. i wsp. (2002). Time to abandon the „tendinitis” myth. BMJ, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Sivrika A.P., Papadamou E., Kypraios G. i wsp. (2023). Comparability of the Effectiveness of Different Types of Exercise in the Treatment of Achilles Tendinopathy: A Systematic Review. Healthcare, 11(16), 2268. DOI: 10.3390/healthcare11162268
