Trokanterit är sällan den slemsäcksinflammation namnet antyder. I de allra flesta fall sitter problemet i sätesmusklernas senfästen mot höftbenets utsida, och vävnaden är förslitad snarare än inflammerad. Smärtan kommer av att senan kläms mot benet, inte av att den är stel. Därför lindrar avlastning och gradvis belastning betydligt mer än stretching.
Vad trokanterit egentligen är
Trokanter är det benutskott som sticker ut högst upp på lårbenet, det du känner under handflatan på höftens utsida. Ändelsen -it betyder inflammation. Namnet lovar alltså en inflammerad slemsäck vid benutskottet, den som ligger där som stötdämpare mellan sena och ben.
Den beskrivningen håller inte längre. Undersöks trokantern med magnetkamera hos personer med långvarig smärta på höftens utsida är det oftast senan som är förändrad, inte slemsäcken. Senfästet från gluteus medius och minimus, de sätesmuskler som håller bäckenet vågrätt när du står på ett ben, visar kollagenfibrer i oordning och inväxande blodkärl. Det är en tendinopati. Slemsäcken kan vara irriterad, men som följd.
Samma korrigering gjordes för kroppens alla senor i BMJ redan 2002, under en rubrik som inte lämnade mycket tolkningsutrymme: det var dags att överge myten om tendinit. Sju år senare beskrev Cook och Purdam hur en sena bryts ned i tre steg, från reaktiv svullnad till degenererad vävnad. Poängen är praktisk. En inflammation dämpar du. En förslitning bygger du om, och det tar månader. Hälsenan är den sena där omläsningen fått störst praktiska följder, och det är därför akillestendinit i dag behandlas med belastning i stället för vila.
TROKANTERIT: BILDEN MOT FYNDEN
Det man länge trodde
- En inflammerad slemsäck över benutskottet.
- Vila och antiinflammatoriskt får ner den.
- Stretcha sätet och IT-bandet så släpper spänningen.
- Kortisonsprutan löser problemet.
Det bildundersökningar och studier visar
- Förändrad sena i gluteus medius och minimus fäste.
- Vävnaden är förslitad, inte inflammerad, efter några månader.
- Stretching pressar senan hårdare mot benet.
- Kortison hjälper på åtta veckor, sedan tappar effekten.
Hur trokanterit yttrar sig
Smärtan sitter över eller strax under benutskottet på höftens utsida. Den kan stråla ner längs lårets utsida, ibland ända till knäet, men den går sällan förbi knäet och den ger inga domningar i foten. Det skiljer den från ischias, som kommer från ryggen.
Det mest karakteristiska är när det gör ont. Fyra situationer återkommer:
- När du ligger på sidan. På den sjuka sidan pressas senan mot underlaget, på den friska faller det övre benet inåt och klämmer den från andra hållet. Många vaknar flera gånger per natt av just detta.
- I trappor uppför. Varje steg kräver att sätesmuskeln håller bäckenet stilla medan hela kroppsvikten vilar på ett ben.
- När du reser dig efter att ha suttit länge. De första stegen är värst.
- När du står med tyngden på ena höften eller sitter med benen i kors.
Smärtan är oftast värst på morgonen och efter belastning, sällan konstant, och ledens rörlighet är normal. Kan du böja och vrida höften fritt men skriker det till när du trycker rakt på benutskottet, talar det starkt för trokanterit.
Så testar du själv
Inget av testen ställer en diagnos, men tillsammans ger de en tydlig fingervisning.
TRE TEST DU KAN GÖRA HEMMA
Tryck på punkten
Lägg dig på rygg. Känn efter benutskottet på höftens utsida och tryck bestämt med tummen. Skarp, väl avgränsad smärta på exakt den punkten talar för trokanterit.
Stå på ett ben i trettio sekunder
Håll lätt i en vägg för balans, men låt inte armen bära vikt. Känns den välkända smärtan på utsidan inom en halv minut är det ett av de starkaste tecknen.
Lägg benen i kors, sittande
Sitt på en stol och lägg det onda benet över det andra. Det för lårbenet inåt och pressar senan mot benet. Ökar smärtan inom några sekunder pekar det åt samma håll.
Vem drabbas, och varför
Trokanterit är vanligast hos kvinnor mellan fyrtio och sextiofem. I LEAP-studien, den största randomiserade studien på tillståndet, var 167 av 204 deltagare kvinnor och medelåldern 54,8 år. Ett bredare bäcken ger lårbenet en mer vinklad väg upp mot höftleden, vilket ökar trycket från de senor som löper över benutskottet.
Utlösande är oftast en förändring i belastning, inte en skada: en ny löprunda, en promenad som blivit dubbelt så lång, en flytt med mycket trappor, eller motsatsen, en stillasittande period följd av att du plötsligt tar i. Senan hinner inte anpassa sig.
Två vanor underhåller sedan besväret utan att någon tänker på dem: att hänga med vikten på ena höften, och att sitta med benen i kors i timmar. Båda för lårbenet in mot kroppens mittlinje, och det är exakt den rörelsen som klämmer senan mot benet.
Kompression, inte stelhet: felet som håller smärtan kvar
Här ligger den viktigaste skillnaden mellan vad som råds och vad som fungerar. Det klassiska rådet vid ont på höftens utsida är att stretcha sätet och IT-bandet, genom att dra knäet in över kroppen mot motsatt axel. Den rörelsen för lårbenet inåt, vilket är precis det som pressar senan mot benutskottet.
Grimaldi och Fearon beskrev mekanismen 2015: en förändrad sena tål dragbelastning betydligt bättre än den tål att klämmas mot ett underlag. Det förklarar varför en stretch kan kännas bra i tio sekunder och göra ont i tre timmar efteråt. Bandet som klämmer senan mot benet är tractus iliotibialis, en förtätad del av lårets bindvävshölje, och bindvävens egen roll i smärta beskrivs närmare i artikeln om fascia inflammation.
Praktiskt betyder det tre saker från och med i dag. Sitt inte med benen i kors. Stå med vikten jämnt på båda fötterna. Sov med en kudde mellan knäna. Det låter för enkelt för att spela roll. Det gör det ändå.
Behandling: vad studierna faktiskt visar om kortison
Kortisonsprutan är den behandling flest svenskar frågar efter, och flera kliniker erbjuder den med ultraljudsledning. LEAP-studien från 2018 jämförde tre alternativ hos 204 personer med bekräftad gluteal tendinopati: fjorton tillfällen med utbildning och övningar hos fysioterapeut under åtta veckor, en enda kortisoninjektion, eller ingen behandling alls.
ANDEL SOM RAPPORTERADE TYDLIG FÖRBÄTTRING
Två saker syns i siffrorna. Kortisonet fungerar, men sämre än övningarna redan efter åtta veckor. Och vid ett år har gruppen utan behandling nästan hunnit ikapp injektionsgruppen. Smärtnivån följde samma mönster: 1,5 av 10 efter träning mot 2,7 efter injektion.
Slutsatsen är inte att kortison är fel. Sitter smärtan så illa att du inte kan sova kan en spruta öppna ett fönster där träningen blir möjlig. Slutsatsen är att sprutan utan efterföljande program är ett halvår förlorat.
Övningarna, och det som verkar väga tyngre än övningarna
Ett resultat från 2018 går emot vad man skulle gissa. Ganderton och medarbetare lottade 94 kvinnor efter klimakteriet med trokanterit till tolv veckors riktad sätesträning eller till skenövningar. Båda grupperna fick samma utbildning om hur senan kläms. Båda blev signifikant bättre, vid tolv veckor och vid ett år, utan signifikant skillnad mellan grupperna.
Det betyder inte att träning är meningslöst, LEAP visar motsatsen. Det betyder att utbildningsdelen, att förstå vilka ställningar som klämmer senan och sluta med dem, gör en stor del av jobbet på egen hand.
Programmet som fungerar bygger på att hålla bäckenet stilla, inte på att töja. Börja statiskt: ligg på rygg med böjda knän, ett gummiband runt låren, och pressa isär knäna i trettio sekunder. Gå sedan vidare till höftlyft, till att stå på ett ben med kontrollerat bäcken, och sist till steg upp på en låg pall. Tre pass i veckan.
Hur lång tid tar det att bli av med trokanterit
Längre än du hoppas, kortare än du fruktar. En rimlig tidsplan: två till fyra veckor för att nätterna ska bli drägliga, åtta till tolv veckor innan trappor och promenader fungerar utan efterreaktion, tre till sex månader innan senan tål oplanerad belastning som en spontan löprunda. Har besväret funnits i mer än ett halvår tar det längre.
Det som förlänger förloppet är nästan alltid detsamma: belastningen ökas för snabbt så fort det känns bättre. Ett bakslag efter fyra veckor är ingen katastrof, det är en signal om att kliva ner ett steg i tio dagar.
Så får du tillbaka nätterna
Sömnen är det som gör trokanterit uttröttande. Fyra ändringar hjälper, i tur och ordning.
- Ligg på den friska sidan med en fast kudde mellan knäna, tjock nog att lårbenet hålls i linje med höften.
- Lägg en kudde bakom ryggen och luta dig lätt bakåt mot den, så hamnar tyngden på sätet.
- Är madrassen hård, lägg en bäddmadrass över.
- Fungerar inget av detta, sov på rygg med en kudde under knävecken i två veckor.
Terrängen: vad som får en sena att bygga om sig snabbare
En sena repareras långsamt. Den har lite blodförsörjning och omsätter kollagen i en takt som räknas i månader. Ingen tablett skyndar på processen, men förutsättningarna avgör om den sker i normal takt eller trögare.
Sömnen är den mest underskattade: kollagensyntesen ökar under djupsömnen. Protein spelar roll, eftersom senvävnad byggs av aminosyror, och rökning försämrar blodflödet i senvävnad mätbart.
Till detta kommer den låggradiga inflammation som följer med bukfett, dålig sömn och stillasittande. Den är inte samma sak som den inflammation namnet trokanterit anspelar på, och den orsakar inte tendinopatin. Men den håller kroppen i ett läge där reparation prioriteras ned. Det är den nivån ett naturligt antiinflammatoriskt tillskott arbetar på, som stöd till belastningen och sömnen, aldrig i stället för dem. På samma sätt finns en formulering riktad mot senor och återhämtning för den som vill ge senvävnaden byggstenar under de månader programmet pågår.
Vart du vänder dig i vården
Trokanterit sköts i primärvården. På de flesta vårdcentraler bokar du tid direkt hos fysioterapeut utan att först träffa läkare, och det är rätt väg in: det är fysioterapeuten som lägger upp belastningsprogrammet. Tillståndet finns också beskrivet på 1177.
Röntgen behövs inte, den visar inte senvävnad alls. Magnetkamera eller ultraljud används när diagnosen är osäker, när smärtan inte svarar på flera månaders program, eller inför en injektion.
Sök tid samma vecka om smärtan kom plötsligt efter ett fall, om du inte kan belasta benet, om du har feber tillsammans med höftsmärtan, eller om du får domningar eller kraftlöshet i benet. Då handlar det om något annat än trokanterit.
Vanliga frågor om trokanterit
Hur blir man av med trokanterit?
Genom två saker samtidigt. Först tar du bort det som klämmer senan: inga korsade ben, ingen vikt hängande på ena höften, kudde mellan knäna på natten. Därefter bygger du gradvis upp sätesmusklernas belastningstålighet, tre pass i veckan i minst tre månader. I LEAP-studien rapporterade 77 procent förbättring efter åtta veckor.
Hur lång tid tar det för trokanterit att läka?
Två till fyra veckor innan nätterna blir drägliga, åtta till tolv veckor innan trappor fungerar utan efterreaktion, tre till sex månader innan senan tål oplanerad belastning. Har besvären funnits över ett år tar det längre.
Hur yttrar sig trokanterit?
Smärta över benutskottet på höftens utsida, som kan stråla ner längs låret men sällan förbi knäet och aldrig med domningar i foten. Värst när du ligger på sidan, i trappor uppför och när du reser dig. Höftledens rörlighet är normal.
Hur kan jag själv testa för trokanterit?
Tryck med tummen rakt på benutskottet på höftens utsida: skarp, väl avgränsad smärta talar för. Stå sedan på det onda benet i trettio sekunder utan att stödja dig med armen. Kommer den välkända smärtan inom en halv minut är det ett av de starkaste tecknen.
Hjälper kortisonspruta mot trokanterit?
På kort sikt ja, men sämre än träning. Efter åtta veckor rapporterade 58 procent av injektionsgruppen förbättring mot 77 procent i träningsgruppen, och vid ett år hade obehandlade nästan hunnit ikapp injektionsgruppen. En spruta kan vara motiverad för att göra träning möjlig, inte i stället för den.
Ska jag stretcha vid trokanterit?
Nej, inte den klassiska sätesstretchen där knäet dras in över kroppen. Den rörelsen för lårbenet inåt och pressar senan hårdare mot benet. Den kan kännas skön i stunden och göra ont i timmar efteråt. Statisk aktivering och gradvis belastning fungerar, töjning gör det inte.
Att ta med sig
Trokanterit är en förslitning i sätesmusklernas senfästen, inte en inflammerad slemsäck, och den underhålls av kompression. Korsade ben, vikten på ena höften och sidoliggning utan kudde är samtidigt det som gör mest skillnad när du slutar med det. Träning slår kortison både efter åtta veckor och efter ett år, men behöver månader. Och den klassiska stretchen arbetar åt fel håll.
Källor
Mellor R., Bennell K., Grimaldi A. et al. (2018). Education plus exercise versus corticosteroid injection use versus a wait and see approach on global outcome and pain from gluteal tendinopathy: prospective, single blinded, randomised clinical trial. British Medical Journal, 361, k1662. DOI: 10.1136/bmj.k1662
Grimaldi A., Fearon A. (2015). Gluteal tendinopathy: integrating pathomechanics and clinical features in its management. Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, 45(11), 910-922. DOI: 10.2519/jospt.2015.5829
Ganderton C., Semciw A., Cook J., Moreira E., Pizzari T. (2018). Gluteal loading versus sham exercises to improve pain and dysfunction in postmenopausal women with greater trochanteric pain syndrome: a randomized controlled trial. Journal of Women’s Health, 27(6), 815-829. DOI: 10.1089/jwh.2017.6729
Khan K.M., Cook J.L., Kannus P., Maffulli N., Bonar S.F. (2002). Time to abandon the ”tendinitis” myth. British Medical Journal, 324(7338), 626-627. DOI: 10.1136/bmj.324.7338.626
Cook J.L., Purdam C.R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 43(6), 409-416. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
