Fasciitis betyder på dansk næsten altid fasciitis plantaris, en overbelastning af svangsenen under foden. Vævet er ikke betændt, det er nedbrudt, og det ændrer behandlingen. Tung styrketræning hver anden dag har i et dansk forsøg slået udstrækning, mens indlæg ikke har kunnet slå en snydeindlægssål.
Smerten sidder under hælen, og den er værst i de første skridt om morgenen. Det mønster har et navn, og der findes tal på, hvad der virker mod det. De tal peger et andet sted hen end de råd, du får i en skobutik.
Hvad fasciitis dækker over
Fascier er de bindevævshinder, der omslutter muskler og organer. Når ordet fasciitis bruges i Danmark, handler det næsten altid om én bestemt af dem: fascia plantaris, den kraftige seneplade, der spænder fra hælbenet og frem mod tæerne. Tilstanden kaldes fasciitis plantaris, svangsenebetændelse, og i folkemunde hælspore. Ugeskrift for Læger angiver en livstidsprævalens på op mod 10 procent.
En helt anden tilstand bærer et lignende navn. Nekrotiserende fasciitis er en hastigt fremadskridende bakteriel infektion i bindevævet, med voldsomme smerter, feber og misfarvet hud, og den kræver akut hospitalsbehandling. Den har intet at gøre med den belastningsudløste hælsmerte, resten af artiklen handler om.
Sådan føles det, og hvor det gør ondt
Det klassiske tegn er igangsætningssmerter. De første 10 til 20 skridt efter en nats søvn eller efter at have siddet stille gør ondt under hælen, og så letter det, mens du går. Senere på dagen kommer smerten igen efter længere tids stående arbejde.
Det ømme punkt sidder på indersiden af hælbenets underside, dér hvor svangsenen hæfter. Trykker du med tommelfingeren, mens du bøjer tæerne opad, bliver smerten tydeligere. Sidder ømheden bagpå hælen, ved akillessenens fæste, er det en anden diagnose.
Hælspore og plantar fasciitis er ikke det samme
En hælspore er en knogleudvækst på hælbenets forkant, som ses på et røntgenbillede. Plantar fasciitis er en tilstand i selve senepladen. De to optræder ofte sammen, men det ene forårsager ikke det andet.
Mange uden hælsmerter har en spore, og mange med udtalte smerter har ingen. Sporen er derfor oftest et tilfældigt fund, ikke forklaringen, og den behøver ikke fjernes, for at smerten kan forsvinde.
Det er ikke en betændelse
Endelsen betyder inflammation, og den er forkert. Da man i 2003 undersøgte vævet fra 50 operationer for kronisk plantar fasciitis, fandt man myxoid degeneration, opsplitning af senepladen og udvidede blodkar i knoglemarven. Man fandt ikke inflammatoriske celler. Forfatterne foreslog ordet fasciose i stedet for fasciitis.
Samme arbejde advarede mod gentagne binyrebarkhormonindsprøjtninger i senepladen, fordi der ikke er nogen inflammation at dæmpe, og fordi de kan svække pladen, så den brister. Et Cochrane-review fra 2017 gennemgik 39 studier med 2.492 voksne og vurderede dokumentationen for indsprøjtninger som meget lav.
Risikofaktorerne, målt
Et case-kontrol-studie fra 2003 sammenlignede 50 personer med plantar fasciitis med to kontrolpersoner hver og målte tre ting: ankelleddets bevægelighed, vægten og tiden tilbragt stående på arbejde.
Stiv ankel
0 grader eller mindre opadbøjning af foden med strakt knæ gav en oddsratio på 23,3 sammenlignet med over 10 grader.
BMI over 30
En oddsratio på 5,6 sammenlignet med et BMI på 25 eller derunder.
Stående arbejde
At stå op det meste af arbejdsdagen gav en oddsratio på 3,6.
Tallet på 23,3 er det væsentlige. En stram lægmuskulatur, der låser opadbøjningen af foden, tvinger svangsenen til at optage det, ankelleddet ikke kan. Derfor begynder behandlingen ovenfor hælen, ikke i den.
Behandlingen, i den rækkefølge der er målt
Et dansk forsøg fra Aalborg randomiserede 48 personer med ultralydsverificeret plantar fasciitis til enten indlæg og daglig udstrækning af svangsenen eller indlæg og tung, progressiv styrketræning hver anden dag. Efter 3 måneder havde styrkegruppen et Foot Function Index, der lå 29 point lavere end udstrækningsgruppen, altså bedre funktion, med et sikkerhedsinterval fra 6 til 52 point.
ØVELSEN, DER BLEV MÅLT
Håndklædet under tæerne
Rul et håndklæde sammen og læg det under tæerne, så de peger opad. Det spænder svangsenen op, inden du belaster den.
Hælløft på ét ben
Stå på ét ben på et trappetrin med håndklædet under tæerne, og hæv dig langsomt op på forfoden. Sænk endnu langsommere ned.
Hver anden dag, ikke hver dag
Senevævet skal have hvile mellem gangene. Tre sæt, med gradvist færre gentagelser og mere vægt i en rygsæk efterhånden som det bliver lettere.
Regn med måneder, ikke uger
Forskellen viste sig efter 3 måneder, og ved 12 måneder havde begge grupper det godt.
Pointen er derfor ikke, at udstrækning er spildt, men at styrketræningen giver dig de gode måneder tidligere.
Indlæg, og hvad metaanalysen viser
Indlæg er det råd, der oftest gives ved hælsmerter i Danmark. En metaanalyse fra 2018, med danske forfattere blandt andre, samlede 20 studier af otte typer indlæg og holdt dem op mod snydeindlæg og anden konservativ behandling.
INDLÆG MOD HÆLSMERTER
Det, der siges
- Et indlæg støtter svangbuen og aflaster senepladen.
- Specialfremstillede indlæg er bedre end dem fra hylden.
- Indlæg er det første, man bør investere i.
Det, de 20 studier viser
- Færdiglavede indlæg mod snydeindlæg: forskel på 0,26 i smerte på kort sigt, sikkerhedsinterval fra minus 0,09 til 0,60.
- Specialfremstillede mod færdiglavede: forskel på 0,03, interval fra minus 0,15 til 0,22.
- Konklusionen er, at indlæg ikke er bedre end snydeindlæg eller anden konservativ behandling.
Skoen er en anden sag end indlægget. En fast hælkappe og en let hælhøjde reducerer det træk, svangsenen udsættes for ved hvert skridt.
Tid, terræn og hvornår du skal søge læge
De fleste forløb strækker sig over 6 til 12 måneder, og de bliver kortere, når belastningen lægges om tidligt. Vævet under foden fornyer sig langsommere ved rygning, diabetes, kort søvn og et vedvarende lavgradigt inflammatorisk niveau, og det er på det terræn en biotilgængelig antiinflammatorisk formel arbejder, ved siden af træningen. Er hælen kun én af flere ømme sener, sigter en formulering rettet mod senebetændelse bredere.
Book tid hos egen læge, hvis smerten ikke er blevet mindre efter 6 til 8 uger med ændret belastning, hvis den vækker dig om natten uden at du har gået, eller hvis foden begynder at sove. Læge og fysioterapeut kan sammen lægge et program, og Patienthåndbogen på sundhed.dk beskriver forløbet. Søg akut ved feber, rød og varm hud og smerter, der forværres time for time.
Ofte stillede spørgsmål
Hvad er forskellen på hælspore og plantar fasciitis?
Hælsporen er en knogleudvækst på hælbenets forkant, som ses på røntgen. Plantar fasciitis er en overbelastning af selve senepladen under foden. De optræder ofte sammen, men mange uden smerter har en spore, og mange med smerter har ingen. Sporen er derfor sjældent forklaringen på smerten.
Hvordan behandles fasciitis plantaris?
Med aflastning af den belastning, der udløser smerten, arbejde med ankelbevægeligheden og tung styrketræning hver anden dag. Et dansk forsøg fra 2015 viste, at hælløft med et håndklæde under tæerne gav bedre funktion efter 3 måneder end daglig udstrækning. Indsprøjtning og operation kommer sidst.
Hvor gør det ondt med hælspore?
Under hælen, på indersiden af dens underside, dér hvor senepladen hæfter på hælbenet. Smerten er skarpest i de første skridt om morgenen og efter at have siddet stille, og den kommer igen efter længere tids stående arbejde. Ømhed bag på hælen peger i stedet mod akillessenen.
Hvordan får man en hælspore til at gå væk?
Selve knogleudvæksten forsvinder ikke, og den behøver heller ikke. Det er senepladens tilstand, der afgør smerten, og den kan ændres med belastningsstyring og styrketræning over måneder. Operation er forbeholdt de forløb, hvor mindst et halvt års behandling ikke har hjulpet.
Hvordan kan man se om man har hælspore?
Kun på et røntgenbillede, og billedet ændrer sjældent behandlingen. Diagnosen stilles klinisk: igangsætningssmerter under hælen, ømhed ved tryk på senepladens fæste og nedsat opadbøjning af foden.
Hvorfor får man nekrotiserende fasciitis?
Det er en sjælden bakteriel infektion i bindevævet, oftest med streptokokker, som trænger ind gennem et sår, et insektbid eller et operationsar. Den har intet med overbelastning at gøre. Tegnene er voldsomme smerter, feber, misfarvet og spændt hud og forværring time for time. Det er en akut situation, ring 1-1-2.
Det du skal huske
Fasciitis plantaris er nedbrudt væv, ikke betændt væv. Derfor flytter antiinflammatorisk behandling alene sjældent noget, og derfor er indsprøjtninger hverken førstevalg eller uden risiko.
Den stive ankel er den stærkeste af de målte risikofaktorer, og hælløft med håndklæde under tæerne hver anden dag er den bedst dokumenterede øvelse. Indlæg må gerne føles rart, men et indlæg alene er ikke en behandling.
Kilder
Lemont H., Ammirati K. M., Usen N. (2003). Plantar fasciitis: a degenerative process (fasciosis) without inflammation. Journal of the American Podiatric Medical Association, 93(3), 234-237. DOI: 10.7547/87507315-93-3-234
Riddle D. L., Pulisic M., Pidcoe P., Johnson R. E. (2003). Risk factors for plantar fasciitis: a matched case-control study. The Journal of Bone and Joint Surgery (American), 85(5), 872-877. DOI: 10.2106/00004623-200305000-00015
Rathleff M. S., Mølgaard C. M., Fredberg U. et al. (2015). High-load strength training improves outcome in patients with plantar fasciitis: a randomized controlled trial with 12-month follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports, 25(3), e292-e300. DOI: 10.1111/sms.12313
David J. A., Sankarapandian V., Christopher P. R. et al. (2017). Injected corticosteroids for treating plantar heel pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD009348. DOI: 10.1002/14651858.CD009348.pub2
Rasenberg N., Riel H., Rathleff M. S., Bierma-Zeinstra S. M. A., van Middelkoop M. (2018). Efficacy of foot orthoses for the treatment of plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 52(16), 1040-1046. DOI: 10.1136/bjsports-2017-097892
