La tendinopatia achillea è una sofferenza del tendine d’Achille da carico eccessivo e ripetuto, non un’infiammazione acuta. Il trattamento con le prove più solide è l’esercizio di forza progressiva del polpaccio, 12 settimane come minimo. Riposo e antinfiammatori da soli non modificano la struttura del tendine.
Fa male dietro la caviglia, sopra il tallone. Al mattino i primi passi sono rigidi, poi il tendine si scalda e sembra passare, e dopo la corsa torna peggio di prima. Se la storia dura da più di 3 mesi hai già capito che il riposo, da solo, non la chiude.
Il termine « tendinite » è caduto in disuso per una ragione precisa. Cook e Purdam hanno proposto un modello del tendine che spiega perché quadri clinici molto diversi portino lo stesso nome, e in nessuna delle fasi descritte l’infiammazione classica è protagonista. Il tendine non è infiammato: è disorganizzato.
Inserzionale o del terzo medio: la distinzione che cambia tutto
Prima di qualunque esercizio, individua dove fa male. Premi lungo il tendine con due dita, dal tallone verso il polpaccio. Il punto dolente si trova in uno di due posti, e i due protocolli non coincidono. Se invece il dolore sta sotto il tallone e morde ai primi passi del mattino, il bersaglio è la fascia plantare e non il tendine; se sta ai lati dell’articolazione, guarda verso gli altri tendini della caviglia.
Nella forma del terzo medio il dolore sta 2 o 3 centimetri sopra l’osso, sulla parte libera del tendine. È la forma più studiata: 86 % dei pazienti inclusi negli studi randomizzati appartiene a questo gruppo. Nella forma inserzionale il dolore sta proprio dove il tendine si attacca al calcagno, spesso con una tumefazione dura al tatto. Un dolore che si sposta sul dorso del piede o lungo il bordo interno riguarda invece i tendini del piede, non l’Achille.
La differenza pratica è concreta. Nella forma inserzionale, scendere sotto il livello del gradino comprime il tendine contro l’osso e peggiora il quadro. Chi ha la forma inserzionale lavora quindi su terreno piano, senza affondare il tallone, mentre chi ha la forma del terzo medio sfrutta proprio quell’escursione completa.
Cosa succede davvero dentro il tendine
Il modello del continuum descrive tre stati che si susseguono, e che possono anche tornare indietro. Serve a capire perché due persone con lo stesso referto ecografico reagiscono in modo opposto allo stesso carico.
IL CONTINUUM DEL TENDINE, DA REATTIVO A DEGENERATO
Questa è la notizia che nessuno ti dà in ambulatorio: il dolore può sparire mentre l’immagine resta identica. Il tuo obiettivo non è un’ecografia pulita, è un tendine che sopporta il carico che gli chiedi.
Le cause: il carico, quasi sempre
COSA SOVRACCARICA IL TENDINE
SALTO DI VOLUME
Chilometri o sedute aumentati troppo in fretta dopo una pausa. È il fattore singolo più frequente nello sport amatoriale.
POLPACCIO DEBOLE
Un tricipite surale che non regge il carico scarica tutto sul tendine invece di assorbirlo.
CAVIGLIA RIGIDA
Poca dorsiflessione significa più trazione sull’inserzione a ogni appoggio, in corsa come in salita.
SUPERFICI E SCARPE
Passaggio brusco all’asfalto, alla salita o a una scarpa con drop molto più basso della precedente.
FATTORI GENERALI
Età, diabete, sovrappeso e alcuni antibiotici della famiglia dei fluorochinoloni alterano la qualità del collagene.
Il freddo, l’umidità e la « cattiva circolazione » non compaiono in questo elenco. Compaiono nelle conversazioni al bar.
Il protocollo di carico, quello con le prove migliori
Alfredson ha seguito 15 atleti amatoriali con tendinopatia achillea cronica che non rispondevano a nulla. Dopo 12 settimane di lavoro eccentrico pesante, tutti e 15 erano tornati a correre al livello precedente all’infortunio. Il gruppo di confronto, trattato in modo tradizionale con riposo, antinfiammatori, plantari e fisioterapia, è finito interamente in sala operatoria.
Beyer ha poi confrontato quel protocollo con la forza lenta ad alto carico su 58 pazienti. Entrambi i gruppi sono migliorati in modo netto a 12 settimane, e il risultato reggeva ancora a 52 settimane. La differenza sta altrove: la soddisfazione a 12 settimane era del 100 % con la forza lenta contro l’80 % con l’eccentrico, e l’aderenza alle sedute del 92 % contro il 78 %.
Tradotto: i due metodi funzionano, ma quello che si riesce a portare a termine funziona meglio. Se 180 ripetizioni eccentriche al giorno ti sembrano insostenibili, non sei l’eccezione. Scegli il protocollo che finirai.
| Settimane | Cosa fai | Segnale di riferimento |
|---|---|---|
| 1 a 2 | Isometrie: salita sulle punte, tenuta di 45 secondi, 5 volte al giorno | Il dolore scende durante la tenuta |
| 3 a 6 | Salita e discesa su due piedi, 3 serie da 15 ripetizioni, a giorni alterni | Il mattino dopo non peggiora |
| 7 a 12 | Su un piede solo, con zaino zavorrato, 4 serie da 8 ripetizioni | Il carico sale ogni settimana |
| Da 12 in poi | Salti, corsa in progressione, ritorno allo sport | Nessun dolore residuo il giorno seguente |
Si può continuare a correre?
Sì, entro certi limiti, e la domanda merita una risposta chiara perché il riposo totale è il consiglio che riceverai più spesso. Silbernagel ha randomizzato 38 pazienti: un gruppo ha continuato a correre e saltare seguendo un modello di monitoraggio del dolore, l’altro ha sospeso tutto per 6 settimane. Il punteggio funzionale è migliorato allo stesso modo nei due gruppi.
La regola è semplice. Un dolore fino a 5 punti su 10 durante l’attività è tollerato. Il mattino successivo il tendine non deve stare peggio del solito. Se sta peggio, la seduta precedente era troppo, e riduci del 20 % la volta dopo.
Onde d’urto, infiltrazioni e PRP: cosa aspettarsi dallo specialista
Il fisiatra italiano propone spesso le onde d’urto, e in questo caso i dati gli danno ragione. Rompe ha assegnato 68 pazienti con tendinopatia del terzo medio resistente da oltre 6 mesi a due strategie: esercizio eccentrico da solo, oppure esercizio più onde d’urto a bassa energia.
A 4 mesi il punteggio VISA-A era salito da 50 a 73 punti nel primo gruppo e da 51 a 87 punti nel secondo. Si dichiaravano guariti o molto migliorati il 56 % dei pazienti con il solo esercizio e l’82 % con la combinazione. Le onde d’urto non sostituiscono il carico: lo accompagnano.
Sulle infiltrazioni serve prudenza. La revisione vivente di van der Vlist raccoglie 29 studi randomizzati su 42 trattamenti diversi: a 12 mesi nessuna terapia attiva risulta chiaramente superiore alle altre, e gli autori concludono che conviene partire dall’esercizio, che costa poco e fa pochi danni. Il cortisone dentro o intorno al tendine d’Achille resta una scelta da riservare a casi selezionati, per il rischio di rottura.
Sivrika e colleghi, passando in rassegna gli studi centrati esclusivamente sull’esercizio, arrivano allo stesso punto: il programma eccentrico progressivo di Alfredson resta il riferimento, e va adattato per intensità e ritmo al singolo paziente.
Quanto tempo serve davvero
Le prime 2 settimane servono a togliere il picco di dolore, non a guarire. Il miglioramento funzionale arriva tra la sesta e la dodicesima settimana. Il ritorno allo sport senza limitazioni si colloca in genere tra 3 e 6 mesi, più tardi nella forma inserzionale, che risponde più lentamente.
Chi ricade lo fa quasi sempre per lo stesso motivo: ha smesso gli esercizi il giorno in cui il dolore è sparito. Il tendine impiega mesi a ricostruire capacità di carico dopo che il sintomo se n’è andato. Tieni il lavoro di forza 2 volte a settimana per almeno 6 mesi dopo la ripresa.
Il terreno che rallenta la riparazione
Un tendine si ripara male quando il terreno generale lavora contro. Sonno corto, glicemia alta, grasso viscerale e sedentarietà alimentano quell’infiammazione silente che cambia la qualità del collagene prodotto, e nessun esercizio compensa del tutto una notte da 5 ore ripetuta per mesi.
Su questo fronte contano prima di tutto le abitudini. A queste si può affiancare un supporto mirato: curcumina e boswellia hanno una letteratura consistente sul controllo dell’infiammazione di fondo, purché assorbite davvero, ed è il criterio con cui abbiamo costruito la formula per i tendini e il recupero. La versione antinfiammatoria generale risponde invece a chi ha più distretti dolenti insieme.
Domande frequenti
Come si cura la tendinopatia achillea?
Con l’esercizio di forza progressiva del polpaccio, per almeno 12 settimane. Su 15 atleti cronici, il lavoro eccentrico pesante ha riportato tutti alla corsa precedente all’infortunio in 12 settimane, mentre il gruppo trattato con riposo e antinfiammatori è finito in chirurgia. Onde d’urto e fisioterapia manuale accompagnano il carico, non lo sostituiscono.
Quanto tempo ci vuole per guarire dalla tendinopatia achillea?
Il miglioramento funzionale arriva tra la sesta e la dodicesima settimana. Il ritorno allo sport senza limiti si colloca in genere tra 3 e 6 mesi, più tardi nella forma inserzionale. Il lavoro di forza va mantenuto 2 volte a settimana per almeno 6 mesi dopo la ripresa.
Qual è il miglior antinfiammatorio per la tendinopatia?
Nessuno agisce sulla causa. Il tendine sofferente mostra un collagene disorganizzato e non le cellule di un’infiammazione acuta, quindi un antinfiammatorio abbassa il sintomo per qualche ora senza cambiare il tessuto. Può servire nei giorni acuti, su indicazione medica, per permettere di iniziare gli esercizi.
Cosa fare per sfiammare il tendine d’Achille?
Nella fase più dolorosa, tenute isometriche sulle punte da 45 secondi, ripetute 5 volte al giorno: riducono il dolore e mantengono il carico. Ghiaccio e scarico assoluto danno sollievo per qualche ora ma allungano i tempi, perché il tendine perde tolleranza quando smette di lavorare.
Perché la tendinite achillea non passa?
Nella maggior parte dei casi perché il carico è stato tolto invece che dosato, oppure perché gli esercizi sono stati interrotti appena il dolore è sparito. Un’altra causa frequente è il protocollo sbagliato: chi ha la forma inserzionale e scende sotto il livello del gradino comprime il tendine contro l’osso a ogni ripetizione.
Gli esercizi cambiano se la forma è inserzionale?
Sì. Nella forma inserzionale il lavoro si fa su terreno piano, senza portare il tallone sotto il livello del piede, per evitare la compressione contro il calcagno. Nella forma del terzo medio, invece, l’escursione completa dal gradino è proprio la parte utile del movimento.
Cosa ricordare
La tendinopatia achillea non è un’infiammazione da spegnere, è un tendine che ha perso capacità di carico e va rieducato. Il primo gesto utile è localizzare il dolore, perché la forma inserzionale e quella del terzo medio richiedono escursioni diverse. Il protocollo di forza va tenuto 12 settimane, e la corsa può continuare entro 5 punti di dolore su 10. Le onde d’urto aggiungono un vantaggio reale sopra l’esercizio, il cortisone no.
Fonti
Cook J.L., Purdam C.R. « Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. » British Journal of Sports Medicine, 43, 2009. DOI: 10.1136/bjsm.2008.051193
Alfredson H., Pietilä T., Jonsson P., Lorentzon R. « Heavy-Load Eccentric Calf Muscle Training For the Treatment of Chronic Achilles Tendinosis. » The American Journal of Sports Medicine, 26, 1998. DOI: 10.1177/03635465980260030301
Beyer R., Kongsgaard M., Hougs Kjær B., Øhlenschlæger T., Kjær M., Magnusson S.P. « Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment for Achilles Tendinopathy. » The American Journal of Sports Medicine, 43, 2015. DOI: 10.1177/0363546515584760
Silbernagel K.G., Thomeé R., Eriksson B.I., Karlsson J. « Continued Sports Activity, Using a Pain-Monitoring Model, during Rehabilitation in Patients with Achilles Tendinopathy. » The American Journal of Sports Medicine, 35, 2007. DOI: 10.1177/0363546506298279
Rompe J.D., Furia J., Maffulli N. « Eccentric Loading versus Eccentric Loading plus Shock-Wave Treatment for Midportion Achilles Tendinopathy. » The American Journal of Sports Medicine, 37, 2009. DOI: 10.1177/0363546508326983
van der Vlist A.C., Winters M., Weir A. et al. « Which treatment is most effective for patients with Achilles tendinopathy? A living systematic review with network meta-analysis of 29 randomised controlled trials. » British Journal of Sports Medicine, 55, 2021. DOI: 10.1136/bjsports-2019-101872
Sivrika A.P., Papadamou E., Kypraios G., Lamnisos D., Georgoudis G., Stasinopoulos D. « Comparability of the Effectiveness of Different Types of Exercise in the Treatment of Achilles Tendinopathy: A Systematic Review. » Healthcare, 11, 2023. DOI: 10.3390/healthcare11162268
