Inflammatorisk ryggsmärta börjar smygande före 40 års ålder, blir bättre av rörelse och sämre av vila, och väcker dig på natten. Bakom den ligger oftast axial spondylartrit, en reumatisk sjukdom i ryggens leder. Fyra av fem tecken räcker för att utredningen ska gå vidare.
Du vaknar vid halv fem med värk i korsryggen. Du går upp, rör dig lite, och efter en kvart släpper det. På jobbet, när du suttit stilla för länge, kommer det tillbaka. Det mönstret är inte slumpartat, och det är inte vad en sliten diskrygg gör.
Mekanisk eller inflammatorisk ryggsmärta?
Nästan all ryggvärk är mekanisk. Den kommer av belastning, den lugnar sig när du lägger dig ned, och den blir värre av en tung dag. Bland dem som fått långvarig ryggsmärta före 45 års ålder har ungefär en av tjugo i stället den inflammatoriska varianten, och där gäller det omvända.
TVÅ MÖNSTER SOM BETER SIG TVÄRTOM
Mekanisk ryggsmärta
- Kommer plötsligt, ofta efter ett lyft eller en vridning.
- Blir bättre av vila och av att lägga sig ned.
- Morgonstelheten släpper på några minuter.
- Nätterna är i regel ostörda.
- Kan debutera i vilken ålder som helst.
Inflammatorisk ryggsmärta
- Smyger sig på under veckor, utan att du kan peka ut en händelse.
- Blir bättre av rörelse och sämre av att ligga still.
- Morgonstelheten varar en halvtimme eller längre.
- Väcker dig i andra halvan av natten.
- Debuterar oftast före 40 års ålder.
De fem tecknen som vården använder
Kriterierna är inte påhittade av en enskild läkare. År 2009 lät expertgruppen ASAS tretton reumatologer bedöma verkliga patienter och räknade sedan ut vilka enskilda tecken som bäst förutsade deras samlade omdöme. Fem parametrar kom ut ur analysen, och de validerades sedan i en separat grupp på 648 patienter.
| Tecken | Vad det betyder i praktiken | Oddskvot |
|---|---|---|
| Förbättring av rörelse | En promenad eller ett träningspass gör ryggen lättare, inte tyngre | 23,1 |
| Smärta på natten | Du vaknar av värken, oftast under andra halvan av natten | 20,4 |
| Smygande debut | Ingen olycka, inget lyft, besvären växte fram över veckor | 12,7 |
| Debut före 40 års ålder | De första symtomen kom i tjugo eller trettioårsåldern | 9,9 |
| Ingen förbättring av vila | En helg i soffan gör ingen skillnad, eller gör det värre | 7,7 |
Uppfyller du minst fyra av dessa fem talar det starkt för inflammatorisk ryggsmärta. I expertgruppens material fångade den regeln 77,0 procent av fallen och uteslöt korrekt 91,7 procent av dem som inte hade tillståndet. Ta med listan till besöket och gå igenom punkt för punkt. Det är den enskilt mest användbara sak du kan göra.
Vad sjukdomen heter i dag
Namnen har bytts ut flera gånger, vilket förvirrar. Morbus Bechterew och pelvospondylit är gamla benämningar. Ankyloserande spondylit används fortfarande, men bara för den form där skelettförändringar redan syns på vanlig röntgen av bäckenets leder. Samlingsnamnet i dag är axial spondylartrit, och det rymmer även dem som har full sjukdom utan synliga förändringar på röntgen.
Ordet ankylos betyder att två ben växer ihop till ett. Det är slutstadiet i den obehandlade sjukdomen, inte utgångsläget, och det är precis det man vill förhindra. Kvinnor får oftare den icke-röntgenologiska formen, vilket är en av anledningarna till att deras diagnos dröjer längre.
Hur vanlig är sjukdomen i Sverige?
Sverige har ett ovanligt bra svar på den frågan, eftersom hela befolkningen finns i nationella register. En genomgång av Patientregistret hittade 11 030 personer mellan 16 och 64 år med diagnosen ankyloserande spondylit i december 2009. Det motsvarar 0,18 procent av den åldersgruppen.
Samma material visade tydliga skillnader mellan könen. Män låg på 0,23 procent och kvinnor på 0,14 procent. Män hade oftare regnbågshinneinflammation i ögat, 25,5 procent mot 20,0 procent, medan kvinnor oftare hade inflammation i perifera leder, 21,7 procent mot 15,3 procent. Sjukdomen tar sig alltså delvis olika uttryck, samt upptäcks olika snabbt.
Varför diagnosen dröjer så länge
Det här är sjukdomens största problem, och det är inte medicinskt utan praktiskt. Symtomen liknar vanlig ryggvärk, och vanlig ryggvärk är så oerhört mycket vanligare att ingen tänker på något annat. Strålar smärtan dessutom ner i benet sorteras den nästan alltid som ischias långt innan någon kommer på tanken att fråga efter dygnsmönstret.
genomsnittlig tid från första ryggsmärtan till att diagnosen axial spondylartrit ställdes, hos 1 677 patienter
Redeker och medarbetare, Rheumatology, 2019
Fyra saker förlängde väntan i samma undersökning: att vara kvinna, att ha fått sina första symtom mycket ung, att ha psoriasis, samt att sakna vävnadstypen HLA-B27. Den sista var den tyngsta faktorn och lade i snitt 3,6 år till väntetiden. Ett negativt prov utesluter alltså inte sjukdomen, det gör bara att ingen letar vidare.
Så går utredningen till
Du börjar på vårdcentralen. Berätta om mönstret, inte bara om smärtan: när på dygnet, hur länge stelheten sitter i, vad rörelse gör med den. Läkaren tar prover och skickar dig vidare om bilden stämmer.
FRÅN VÅRDCENTRAL TILL DIAGNOS
Ett par saker är värda att veta i förväg. CRP och sänka är normala hos en stor del av patienterna, så normala prover säger ingenting. HLA-B27 är dessutom vanligare i Norden än i de flesta andra delar av världen och bärs av en stor del av befolkningen utan att de blir sjuka, alltså är det en riskmarkör och inte ett svar. Normala prover säger inte heller något om den låggradiga inflammation som hs-CRP mäter: det är en annan fråga än den här diagnosen.
Tecken utanför ryggen som hör ihop
Sjukdomen stannar sällan i ryggen, och de här detaljerna glöms ofta bort vid besöket. Nämn dem även om de känns orelaterade. Ömhet i hälsenans fäste hör dit, och den skiljer sig från den belastningsutlösta akillestendinit som är långt vanligare.
- Ett rött, ljuskänsligt och värkande öga som kommit plötsligt, en eller flera gånger.
- Smärta i hälsenans fäste eller under hälen, utan att du sprungit mer än vanligt.
- En hel tå eller ett helt finger som svullnat upp jämnt över hela sin längd.
- Psoriasis, hos dig eller nära släkt.
- Långvarig diarré eller blod i avföringen, som vid inflammatorisk tarmsjukdom.
Behandlingen: träning först, läkemedel därtill
Ordningen är omvänd mot vad många tror. Regelbunden träning är grundbehandlingen och läkemedlen läggs ovanpå, inte tvärtom. Antiinflammatoriska tabletter av NSAID-typ är första steget i läkemedelstrappan, och de fungerar ovanligt bra här: en snabb och tydlig effekt av NSAID är i sig ett argument för diagnosen.
Räcker inte detta kommer biologiska läkemedel in. TNF-hämmare har använts längst, och sedan några år finns även IL-17-hämmare samt JAK-hämmare som alternativ. De bromsar inflammationen i lederna och skjuter upp de skelettförändringar som annars leder till ankylos.
Träningen är inte ett komplement
Länge fanns en oro för att hård träning skulle elda på inflammationen. Ett nordiskt försök avfärdade den. Hundra patienter med axial spondylartrit lottades till tre månaders kondition och styrka på hög intensitet eller till vanlig vård. 97 av 100 fullföljde mätningarna.
Träningsgruppen sänkte sin sjukdomsaktivitet med 0,6 poäng på ASDAS-skalan och 1,2 poäng på BASDAI, och även de inflammatoriska blodproverna gick ned. Smärta, trötthet och stelhet minskade. Ingenting talade för att belastningen förvärrade sjukdomen.
I praktiken betyder detta konditionsträning tre gånger i veckan, styrketräning för rygg och höfter, samt rörlighet varje dag. Fysioterapeut med vana av reumatiska sjukdomar är rätt person att lägga upp det, och Reumatikerförbundet driver träningsgrupper på många orter. Ett tillskott för rygg och hållning kan följa med som stöd under perioden, men det ersätter varken träningen eller läkemedlen.
Vad du kan göra själv
Rök inte. Rökning är kopplad till snabbare skelettförändringar och sämre svar på behandling vid den här sjukdomen, och det är den enskilda vanan som betyder mest. Sov på en fast madrass med tunn kudde, så att ryggen inte hålls böjd hela natten. Res dig och gå ett varv varje halvtimme om du sitter mycket, eftersom stillheten är det som gör ont.
Runt detta finns hela det vanliga arbetet med inflammation i kroppen: sömn, vikt, kost och rörelse. Den som vill arbeta med inflammationsnivån i vardagen gör klokt i att se det som ett komplement till reumatologens plan, aldrig som en ersättning.
När ska du söka vård?
Boka tid på vårdcentralen om du haft ryggsmärta i minst 3 månader, om den började före du fyllde 45, och om minst två av de fem tecknen stämmer på dig. Säg orden inflammatorisk ryggsmärta. De öppnar en annan dörr än ont i ryggen gör.
Sök samma dag vid ett plötsligt rött och värkande öga, vid feber tillsammans med ryggvärk, eller vid domningar i underlivet och svårighet att kissa. På 1177.se hittar du vad som gäller i din region.
Vanliga frågor
Vilka är symtomen på inflammation i ryggen?
Molande värk lågt i ryggen och i skinkorna som pågått i minst 3 månader, morgonstelhet i en halvtimme eller mer, smärta som väcker dig på natten och som blir bättre när du rör dig. Många har även trötthet som inte går att sova bort.
Vilka är symtomen på Morbus Bechterew?
Samma sak. Morbus Bechterew är ett äldre namn på ankyloserande spondylit, som i sin tur är den form av axial spondylartrit där förändringar redan syns på vanlig röntgen. Symtomen är inflammatorisk ryggsmärta, stelhet och successivt minskad rörlighet i ryggen.
Vad är spondylit i ryggen?
Spondylit betyder inflammation i en kota. I reumatologiskt sammanhang syftar ordet på inflammation i ryggradens leder och i senfästena mot kotorna. Det ska inte förväxlas med spondylodiskit, som är en infektion i en disk och kräver akut vård.
Vilka är symtomen på inflammation i ryggmärgen?
Något helt annat. Myelit ger domningar, svaghet i benen, förändrad känsel i ett bälte runt kroppen samt problem att kissa, och det utvecklas ofta på timmar till dagar. Sådana symtom ska bedömas akut och hör inte hemma i den här beskrivningen.
Hur vet man om man har en inflammation i en muskel?
Vid axial spondylartrit sitter inflammationen i senfästet mot benet, inte i muskeln. Tecknet är en punktformig ömhet där senan går in i skelettet, till exempel i hälsenans fäste. Äkta muskelinflammation ger i stället utbredd svaghet och stigande muskelenzymer i blodprov.
Vilka är de första symtomen på ledgångsreumatism?
Reumatoid artrit börjar oftast symmetriskt i småleder i händer och fötter, med svullnad och långvarig morgonstelhet. Axial spondylartrit börjar i ryggen och bäckenet och drabbar oftare män. Båda kan ge trötthet, men mönstret av drabbade leder skiljer dem åt.
Går inflammatorisk ryggsmärta över av sig själv?
Den kommer och går i skov, vilket lurar många att tro att det passerat. Sjukdomen finns kvar mellan skoven och de förändringar den gör i skelettet är bestående. Ju tidigare behandlingen börjar, desto mindre hinner hända.
Det viktigaste att komma ihåg
Ställ dig en enda fråga: mår ryggen bättre av att du rör dig eller av att du vilar? Om svaret är rörelse, om stelheten på morgonen varar mer än en halvtimme, och om värken väcker dig på natten, är din ryggsmärta sannolikt inte mekanisk. Ta med de fem tecknen till vårdcentralen och säg dem högt. Genomsnittspatienten väntar 5,7 år på sin diagnos, och det är just den väntan du kan korta ned själv.
Källor
Sieper J., van der Heijde D., Landewé R., Brandt J., Burgos-Vagas R., Collantes-Estevez E., Dijkmans B., Dougados M., Khan M.A., Leirisalo-Repo M., van der Linden S., Maksymowych W.P., Mielants H., Olivieri I., Rudwaleit M. (2009). New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Annals of the Rheumatic Diseases, 68(6), 784-788. DOI: 10.1136/ard.2008.101501
Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewé R. et al. (2009). The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Annals of the Rheumatic Diseases, 68(6), 777-783. DOI: 10.1136/ard.2009.108233
Sieper J., Poddubnyy D. (2017). Axial spondyloarthritis. The Lancet, 390(10089), 73-84. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4
Exarchou S., Lindström U., Askling J., Eriksson J.K., Forsblad-d’Elia H., Neovius M., Turesson C., Kristensen L.E., Jacobsson L.T. (2015). The prevalence of clinically diagnosed ankylosing spondylitis and its clinical manifestations: a nationwide register study. Arthritis Research & Therapy, 17, 118. DOI: 10.1186/s13075-015-0627-0
Redeker I., Callhoff J., Hoffmann F., Haibel H., Sieper J., Zink A., Poddubnyy D. (2019). Determinants of diagnostic delay in axial spondyloarthritis: an analysis based on linked claims and patient-reported survey data. Rheumatology, 58(9), 1634-1638. DOI: 10.1093/rheumatology/kez090
Sveaas S.H., Bilberg A., Berg I.J., Provan S.A., Rollefstad S., Semb A.G., Hagen K.B., Johansen M.W., Pedersen E., Dagfinrud H. (2020). High intensity exercise for 3 months reduces disease activity in axial spondyloarthritis (axSpA): a multicentre randomised trial of 100 patients. British Journal of Sports Medicine, 54(5), 292-297. DOI: 10.1136/bjsports-2018-099943
