Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, w skrócie ZZSK, to przewlekła choroba zapalna obejmująca stawy krzyżowo-biodrowe i kręgosłup. Odróżnia ją od zwykłego bólu pleców pięć cech: początek przed 40. rokiem życia, powolny początek, poprawa po ruchu, brak poprawy po odpoczynku i ból budzący w nocy. Spełnienie 4 z 5 daje 92% swoistości.
To rozróżnienie ma znaczenie, bo w ZZSK czas od pierwszych objawów do rozpoznania wciąż liczy się w latach, a wcześnie wdrożone leczenie zmienia przebieg choroby. Poniżej znajdziesz kryteria używane przez reumatologów, drogę diagnostyczną i to, co aktualne zalecenia stawiają na pierwszym miejscu w leczeniu.
Czym jest ZZSK i czym nie jest
ZZSK należy do grupy spondyloartropatii i jest jedną z postaci spondyloartropatii osiowej. Zapalenie zaczyna się najczęściej w stawach krzyżowo-biodrowych, czyli w miejscu połączenia kości krzyżowej z miednicą, a następnie obejmuje kolejne odcinki kręgosłupa. Z czasem w miejscach zapalenia tworzy się nowa tkanka kostna, która może łączyć sąsiednie kręgi i ograniczać ruchomość.
Warto od razu oddzielić ZZSK od dwóch stanów, z którymi bywa mylone. Nie jest to choroba zwyrodnieniowa kręgosłupa, w której mechanizmem jest zużycie krążków i chrząstki, a ból nasila się przy wysiłku. Nie jest to też zwykła lumbago czy przeciążenie mięśniowe, które ustępuje w kilka tygodni, ani rwa kulszowa, w której ból schodzi wzdłuż jednej nogi poniżej kolana i słabnie w spoczynku.
Sieper i Poddubnyy podsumowali w The Lancet to, co wiadomo o tej grupie chorób. Objawy zaczynają się zwykle w trzeciej dekadzie życia. W postaci radiologicznej, czyli klasycznym ZZSK, stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2 do 1, ale w postaci nieradiologicznej jest to już 1 do 1. Dziedziczność oszacowano na ponad 90%, a najsilniejszy związek genetyczny dotyczy antygenu HLA-B27.
Ból pleców rano: co odróżnia ból zapalny od mechanicznego
To pytanie, od którego zaczyna się cała diagnostyka. Ból zapalny i ból mechaniczny zachowują się dokładnie odwrotnie, a różnicę widać najlepiej rano i po odpoczynku.
DWA RODZAJE BÓLU PLECÓW
BÓL MECHANICZNY
- Nasila się po wysiłku i pod koniec dnia
- Ustępuje po odpoczynku i w leżeniu
- Sztywność poranna krótka, do kilkunastu minut
- Początek często nagły, po konkretnym zdarzeniu
BÓL ZAPALNY
- Największy nad ranem i po bezruchu
- Poprawia się po ruchu, nie po odpoczynku
- Sztywność poranna powyżej 30 minut
- Początek powolny, przed 40. rokiem życia
Ta intuicja została skwantyfikowana. Sieper i współpracownicy zebrali 13 reumatologów specjalizujących się w spondyloartropatiach i porównali ich ocenę z poszczególnymi cechami bólu u pacjentów, a następnie zweryfikowali wynik w osobnej grupie 648 osób.
KTÓRA CECHA NAJSILNIEJ WSKAZUJE NA ZAPALNY BÓL PLECÓW
Zwróć uwagę na dwie rzeczy. Po pierwsze, poprawa po ruchu wyprzedza wszystkie inne cechy, a jest to akurat objaw, który pacjenci rzadko zgłaszają sami, bo wydaje im się nieistotny. Po drugie, w niezależnej grupie walidacyjnej czułość wyniosła 79,6%, a swoistość 72,4%: kryteria są pomocne, ale nie rozstrzygają same z siebie.
Objawy poza kręgosłupem, które łatwo przeoczyć
ZZSK rzadko ogranicza się do pleców i to właśnie objawy pozakręgosłupowe bywają pierwszym sygnałem, z którym pacjent trafia do zupełnie innego specjalisty.
- Zapalenie przyczepów ścięgnistych. Uporczywy ból pięty przy przyczepie ścięgna Achillesa lub rozcięgna podeszwowego, oporny na typowe leczenie.
- Zapalenie stawów obwodowych. Zwykle asymetryczne i dotyczące dużych stawów kończyn dolnych, na przykład jednego kolana.
- Zapalenie błony naczyniowej oka. Nagły ból, zaczerwienienie i światłowstręt jednego oka. Wymaga pilnej wizyty u okulisty, a potem u reumatologa.
- Zapalny palec. Obrzęk całego palca u ręki lub stopy, opisywany jako palec kiełbaskowaty.
- Objawy jelitowe i skórne. Nieswoiste zapalenie jelit i łuszczyca należą do tej samej rodziny chorób i istotnie zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania.
- Ograniczenie ruchomości klatki piersiowej. Uczucie płytkiego oddechu i mniejszy rozruch oddechowy przy pomiarze obwodu klatki.
ZZSK u kobiet: dlaczego rozpoznanie bywa późniejsze
Przekonanie, że jest to choroba młodych mężczyzn, jest prawdziwe tylko w połowie. Dotyczy postaci radiologicznej, w której stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 2 do 1. W postaci nieradiologicznej, czyli takiej, w której zmiany są widoczne w rezonansie, ale jeszcze nie na zdjęciu rentgenowskim, proporcja wynosi 1 do 1.
To rozróżnienie ma bezpośrednie konsekwencje. U kobiet zmiany radiologiczne rozwijają się często wolniej, dolegliwości bywają rozproszone na wiele okolic, a ból krzyża łatwiej przypisać przeciążeniom albo okresowi po ciąży. Efekt jest taki, że kobieta z typowym zapalnym bólem pleców częściej dostaje diagnozę czysto przeciążeniową.
Praktyczny wniosek: jeśli spełniasz kryteria zapalnego bólu pleców, prawidłowe zdjęcie rentgenowskie stawów krzyżowo-biodrowych nie kończy sprawy. Rezonans magnetyczny wykrywa aktywne zapalenie zanim pojawią się zmiany strukturalne.
Kiedy podejrzewać ZZSK: kryteria ASAS
Reumatolodzy posługują się kryteriami opracowanymi przez Assessment of SpondyloArthritis international Society. Rudwaleit i współpracownicy zwalidowali je na grupie 649 pacjentów z przewlekłym bólem pleców trwającym co najmniej 3 miesiące, który zaczął się przed 45. rokiem życia.
| Warunek wstępny | Ramię obrazowe | Ramię kliniczne |
|---|---|---|
| Ból pleców trwający co najmniej 3 miesiące, początek przed 45. rokiem życia | Zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych w RTG lub w rezonansie | Obecny antygen HLA-B27 |
| plus co najmniej 1 cecha spondyloartropatii | plus co najmniej 2 cechy spondyloartropatii |
Za cechy spondyloartropatii uznaje się między innymi zapalny ból pleców, zapalenie stawów obwodowych, zapalenie przyczepów ścięgnistych pięty, które bywa pierwszym objawem i długo uchodzi za zwykłe zapalenie powięzi podeszwowej, zapalny palec, zapalenie błony naczyniowej oka, łuszczycę, nieswoiste zapalenie jelit, dobrą odpowiedź na niesteroidowe leki przeciwzapalne, dodatni wywiad rodzinny, obecność HLA-B27 oraz podwyższone CRP.
Jedna liczba z tego badania jest szczególnie warta zapamiętania. W badanej grupie spondyloartropatię osiową rozpoznano u 60,2% pacjentów, a wśród nich aż 70% nie spełniało starszych kryteriów nowojorskich i zostało zaklasyfikowanych jako postać nieradiologiczna. Oparcie się wyłącznie na zdjęciu rentgenowskim pomija większość chorych na wczesnym etapie.
Diagnostyka: jakie badania mają znaczenie
Rezonans magnetyczny stawów krzyżowo-biodrowych jest dziś najważniejszą metodą obrazową, ponieważ pokazuje aktywne zapalenie, czyli obrzęk szpiku kostnego, zanim powstaną nieodwracalne zmiany strukturalne. Zdjęcie rentgenowskie pozostaje przydatne, ale wykrywa zmiany na późniejszym etapie.
HLA-B27 to badanie genetyczne, nie test na chorobę. Antygen ten występuje u znacznej części chorych, ale też u części osób zdrowych, więc wynik dodatni sam w sobie nie oznacza ZZSK, a ujemny go nie wyklucza. Jego siła polega na tym, że w połączeniu z dwiema cechami spondyloartropatii tworzy ramię kliniczne kryteriów ASAS.
OB i CRP pokazują aktywność zapalenia, ale bywają prawidłowe nawet przy aktywnej chorobie, więc ich normalny wynik niczego nie przekreśla. Wykonuje się też badania różnicujące, takie jak czynnik reumatoidalny i przeciwciała anty-CCP, które w ZZSK są ujemne. Stąd określenie choroba seronegatywna.
Dlaczego rozpoznanie trwa tak długo
Opóźnienie w rozpoznaniu ZZSK liczone jest zwykle w latach i ma kilka powtarzalnych przyczyn. Ból krzyża u osoby po dwudziestce jest tak pospolity, że rzadko budzi podejrzenie choroby układowej. Objawy falują, więc okres poprawy bywa odczytany jako wyleczenie. Zdjęcie rentgenowskie w pierwszych latach bywa prawidłowe. Wreszcie sam pacjent zwykle nie mówi lekarzowi tego, co najważniejsze: że po rozruszaniu się jest mu lepiej, a po dniu spędzonym w łóżku gorzej.
Jeśli więc idziesz do lekarza z podejrzeniem, powiedz wprost trzy rzeczy: od kiedy boli, ile trwa sztywność po przebudzeniu i czy ból budzi Cię w nocy. To dokładnie te dane, na których opierają się kryteria opisane wyżej.
Leczenie według aktualnych zaleceń
Punktem odniesienia są zalecenia ASAS i EULAR dotyczące leczenia spondyloartropatii osiowej, zaktualizowane w 2022 roku i opublikowane przez Ramiro i współpracowników. Zawierają 5 zasad nadrzędnych i 15 szczegółowych zaleceń, z wyraźnym naciskiem na leczenie dostosowane do konkretnego pacjenta.
PIERWSZY POZIOM
Cel leczenia i monitorowanie aktywności, postępowanie niefarmakologiczne oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne jako lek pierwszego wyboru.
DRUGI POZIOM
Leki przeciwbólowe w razie potrzeby. Odradza się długotrwałe glikokortykosteroidy i klasyczne leki modyfikujące przy zajęciu wyłącznie osiowym.
TRZECI POZIOM
Leki biologiczne, czyli inhibitory TNF i interleukiny 17, oraz inhibitory kinaz janusowych, przy utrzymującej się aktywności mimo dwóch NLPZ.
Kryteria włączenia leczenia biologicznego są precyzyjne. Zalecenia wymieniają wynik ASDAS co najmniej 2,1, brak skuteczności co najmniej 2 niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz dodatkowo podwyższone CRP, cechy zapalenia stawów krzyżowo-biodrowych w rezonansie albo zmiany radiologiczne. W Polsce leczenie biologiczne w ZZSK jest finansowane w ramach programu lekowego Narodowego Funduszu Zdrowia, a kwalifikuje do niego reumatolog.
Sieper i Poddubnyy podkreślają, że w patogenezie istotną rolę odgrywają cytokiny TNF-alfa i interleukina 17, a blokowanie interleukiny 17 stało się nową i istotną opcją terapeutyczną. To tłumaczy, dlaczego w ostatnich latach lista dostępnych leków wyraźnie się poszerzyła.
Ruch jest leczeniem, nie dodatkiem
W ZZSK aktywność fizyczna nie jest zaleceniem grzecznościowym. Znajduje się wśród pierwszych pięciu zaleceń ASAS i EULAR, obok samych NLPZ. Powód jest prosty: choroba prowadzi do usztywnienia, a jedynym narzędziem, które temu przeciwdziała codziennie, jest ruch w pełnym zakresie.
Program opiera się na czterech filarach. Ćwiczenia wyprostne kręgosłupa przeciwdziałają najbardziej typowej deformacji, czyli pochyleniu tułowia do przodu, i wykonuje się je codziennie, a nie 3 razy w tygodniu. Ćwiczenia oddechowe utrzymują ruchomość klatki piersiowej, która maleje wraz z zajęciem stawów żebrowo-kręgowych. Rozciąganie i mobilizacja bioder mają znaczenie, bo stawy biodrowe bywają zajęte wcześnie, a ich sztywność najbardziej ogranicza chodzenie. Pływanie odciąża kręgosłup, wymusza wyprost i pracę oddechową jednocześnie, więc w tej chorobie trudno o lepszy sport.
Odradza się natomiast sporty kontaktowe i dyscypliny z ryzykiem upadku. Usztywniony kręgosłup jest bardziej podatny na złamania nawet przy niewielkim urazie, a złamania w przebiegu ZZSK bywają niestabilne.
Rokowanie, praca i orzecznictwo
Pytanie o to, jak długo można żyć z ZZSK, pada bardzo często i zasługuje na spokojną odpowiedź. Choroba jest przewlekła i towarzyszy przez całe życie, ale samo rozpoznanie nie skraca go w istotny sposób, a przebieg jest bardzo zróżnicowany. U części osób aktywność choroby pozostaje umiarkowana przez dekady, u innych postęp jest szybszy.
Największy wpływ na rokowanie mają trzy rzeczy: czas do rozpoczęcia leczenia, regularność ćwiczeń i kontrola aktywności zapalnej. Palenie tytoniu jest odrębnym czynnikiem pogarszającym przebieg i zajmuje na tej liście miejsce bardzo wysokie.
W kwestii orzecznictwa warto rozdzielić dwie rzeczy. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zależy od rzeczywistego ograniczenia funkcjonowania, a nie od samego rozpoznania: ta sama choroba u dwóch osób może dać różne orzeczenia. Renta z tytułu niezdolności do pracy przyznawana jest przez ZUS na podstawie oceny zdolności do wykonywania pracy, a nie na podstawie nazwy choroby. W obu przypadkach kluczowa jest udokumentowana historia leczenia i aktualne wyniki badań.
Ścieżka w Polsce i codzienne tło
Pierwszym krokiem jest lekarz POZ, który zleca podstawowe badania i wystawia skierowanie do reumatologa. To reumatolog prowadzi rozpoznanie, kwalifikuje do leczenia i monitoruje aktywność choroby. Fizjoterapeuta prowadzi codzienne postępowanie ruchowe, a skierowanie na fizjoterapię ambulatoryjną wystawia lekarz POZ lub specjalista.
Poza leczeniem prowadzonym przez reumatologa pozostaje obszar codziennych nawyków, które wpływają na ogólny poziom stanu zapalnego w organizmie. Robinson i współpracownicy opisali w Nature Reviews Rheumatology niskonasilony stan zapalny jako kluczowy mechanizm w chorobach stawów, a Hartvigsen i współpracownicy pokazali w The Lancet, jak silnie unikanie ruchu z obawy przed bólem sprzyja przewlekłości dolegliwości kręgosłupa.
Na to tło wpływają zaprzestanie palenia, masa ciała, sen i sposób odżywiania. Niektóre osoby sięgają dodatkowo po składniki badane pod kątem działania na procesy zapalne, jak kurkumina o zwiększonej biodostępności czy boswellia, albo po ukierunkowane wsparcie przy przewlekłym bólu pleców. Trzeba to powiedzieć jednoznacznie: w chorobie zapalnej o podłożu autoimmunologicznym żaden suplement nie zastępuje leczenia prowadzonego przez reumatologa i nie hamuje postępu choroby. Wszelkie dodatki omawia się z lekarzem prowadzącym.
Najczęściej zadawane pytania
Jak długo można żyć z ZZSK?
Rozpoznanie ZZSK nie oznacza istotnego skrócenia życia. Choroba jest przewlekła i towarzyszy przez całe życie, ale jej przebieg jest bardzo zróżnicowany. Na rokowanie najmocniej wpływają czas do rozpoczęcia leczenia, regularność ćwiczeń, kontrola aktywności zapalnej oraz zaprzestanie palenia tytoniu.
Jak leczyć zesztywnienie kręgosłupa?
Zgodnie z zaleceniami ASAS i EULAR z 2022 roku podstawą są codzienna aktywność fizyczna i fizjoterapia oraz niesteroidowe leki przeciwzapalne jako leczenie pierwszego wyboru. Przy utrzymującej się aktywności choroby mimo dwóch NLPZ rozważa się leki biologiczne, czyli inhibitory TNF i interleukiny 17.
Jaki lekarz zajmuje się ZZSK?
Reumatolog. Skierowanie wystawia lekarz POZ, który wcześniej zleca badania podstawowe. Fizjoterapeuta prowadzi codzienne postępowanie ruchowe, a przy zapaleniu błony naczyniowej oka konieczna jest pilna konsultacja okulistyczna.
Czy prawidłowe zdjęcie RTG wyklucza ZZSK?
Nie. W badaniu walidującym kryteria ASAS spondyloartropatię osiową rozpoznano u 60,2% pacjentów, a wśród nich 70% nie spełniało starszych kryteriów opartych na zdjęciu rentgenowskim. Rezonans magnetyczny stawów krzyżowo-biodrowych wykrywa aktywne zapalenie, zanim pojawią się zmiany widoczne w RTG.
Czy HLA-B27 potwierdza chorobę?
Nie. HLA-B27 to badanie genetyczne, a nie test na ZZSK. Antygen występuje u znacznej części chorych, ale również u osób zdrowych. Wynik dodatni nabiera znaczenia dopiero w połączeniu z co najmniej dwiema cechami spondyloartropatii, a wynik ujemny choroby nie wyklucza.
Czy na ZZSK można dostać rentę lub orzeczenie o niepełnosprawności?
Nie decyduje o tym samo rozpoznanie. Orzeczenie o stopniu niepełnosprawności zależy od rzeczywistego ograniczenia funkcjonowania, a renta z ZUS od oceny niezdolności do pracy. W obu przypadkach liczy się udokumentowana historia leczenia, aktualne wyniki badań i opis ograniczeń w codziennych czynnościach.
Czy ZZSK dotyczy tylko mężczyzn?
Nie. W postaci radiologicznej, czyli klasycznym ZZSK, mężczyźni chorują dwa razy częściej niż kobiety, ale w postaci nieradiologicznej proporcja wynosi 1 do 1. U kobiet zmiany radiologiczne rozwijają się często wolniej, przez co rozpoznanie bywa stawiane później.
Co warto zapamiętać
- Pięć cech zapalnego bólu pleców: początek przed 40. rokiem życia, powolny początek, poprawa po ruchu, brak poprawy po odpoczynku, ból w nocy. Cztery z pięciu dają swoistość 91,7%.
- Poprawa po ruchu ma najwyższy iloraz szans (23,1), a pacjenci zgłaszają ją najrzadziej. Powiedz o tym lekarzowi wprost.
- Prawidłowe zdjęcie rentgenowskie nie wyklucza choroby. Rezonans stawów krzyżowo-biodrowych wykrywa zapalenie znacznie wcześniej.
- Codzienny ruch stoi w zaleceniach ASAS i EULAR na tym samym poziomie co leki pierwszego wyboru.
Źródła
Sieper J., van der Heijde D., Landewé R., Brandt J., Burgos-Vargas R. i wsp. (2009). New criteria for inflammatory back pain in patients with chronic back pain: a real patient exercise by experts from the Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS). Annals of the Rheumatic Diseases, 68(6), 784-788. DOI: 10.1136/ard.2008.101501
Rudwaleit M., van der Heijde D., Landewé R., Listing J., Akkoc N. i wsp. (2009). The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Annals of the Rheumatic Diseases, 68(6), 777-783. DOI: 10.1136/ard.2009.108233
Sieper J., Poddubnyy D. (2017). Axial spondyloarthritis. The Lancet, 390(10089), 73-84. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)31591-4
Ramiro S., Nikiphorou E., Sepriano A., Ortolan A., Webers C. i wsp. (2023). ASAS-EULAR recommendations for the management of axial spondyloarthritis: 2022 update. Annals of the Rheumatic Diseases, 82(1), 19-34. DOI: 10.1136/ard-2022-223296
Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A., Louw Q. i wsp. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X
Robinson W.H., Lepus C.M., Wang Q., Raghu H., Mao R. i wsp. (2016). Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology, 12(10), 580-592. DOI: 10.1038/nrrheum.2016.136
