Ischiasnerven bildas av fem nervrötter i ländryggen och korsbenet, löper genom sätet och ner längs benets baksida till foten. Ischias är inte en sjukdom utan ett symtom: en av rötterna är påverkad, oftast av ett diskbråck.
En fråga avgör nästan hela handläggningen: går smärtan nedanför knät? Om den stannar i sätet handlar det oftast om något annat än nerven.
Nervens väg genom kroppen
Ischiasnerven är kroppens tjockaste nerv. Den börjar inte som en nerv utan som fem separata rötter som lämnar ryggmärgskanalen mellan de nedersta ländkotorna och korsbenet, och som sedan flätas samman i bäckenet till en enda stam.
Därifrån går den ut under sätesmuskulaturen, passerar tätt intill piriformismuskeln, löper ner längs lårets baksida och delar sig strax ovanför knävecket i två grenar. Den ena går längs vadens utsida ut mot stortån, den andra ner genom vaden mot hälen och lilltån. Först i foten tar den slut.
ISCHIASNERVEN, FEM RÖTTER
S1 S2 S3
L4
Smärta ner på lårets framsida och över knäets insida. Svaghet när du sträcker knät.
L5
Det vanligaste. Smärta längs vadens utsida ut i stortån. Svårt att lyfta framfoten.
S1
Nästan lika vanligt. Smärta i vaden och ut i lilltån. Svårt att gå på tå.
S2 och S3
Bidrar mest till baksidan av låret och till bäckenbotten. Ger sällan tydlig svaghet.
Det är den här uppdelningen som gör att smärtan går att kartlägga. Nerven känns inte som en jämn linje utan som ett band, och bandets läge berättar var problemet sitter. En smärta som följer vadens utsida ut i stortån pekar mot L5. En smärta i vaden ut i lilltån pekar mot S1. Tillsammans står de två för de allra flesta fallen.
Varför nerven gör ont
av alla människor får ischias någon gång under livet. Det gör den till ett av de vanligaste besvären i rörelseapparaten över huvud taget.
Jensen et al., British Medical Journal, 2019
Den vanligaste orsaken är ett diskbråck: en del av mellankotskivans mjuka kärna tränger ut och lägger sig mot en nervrot. Men trycket är bara halva förklaringen. Kärnmaterialet är kemiskt retande för nervvävnad, och det är den inflammatoriska reaktionen kring roten som gör mest ont. Det förklarar varför smärtan kan vara intensiv trots ett litet bråck, och varför den kan lägga sig långt innan bråcket krympt.
Andra orsaker finns, och de är olika vanliga i olika åldrar. Förträngning i ryggmärgskanalen, spinal stenos, drabbar oftare äldre och ger smärta som kommer vid gång och släpper när du sätter dig eller böjer dig framåt. Kotglidning, artros i de små lederna bakom kotorna, och i sällsynta fall en tumör eller en infektion. Vid ischias under graviditeten ändras dessutom både hållning och ledband, vilket kan ge liknande besvär utan att någon nervrot är i kläm.
Falsk ischias, och varför begreppet är så användbart
| Äkta ischias | Falsk ischias | |
|---|---|---|
| Var problemet sitter | Nervroten i ländryggen | Muskler eller leder i sätet och bäckenet |
| Hur långt smärtan strålar | Oftast nedanför knät, ut i foten | Stannar oftast i sätet eller på låret |
| Domningar och stickningar | Vanligt, i ett tydligt hudområde | Ovanligt, och då diffusa |
| Kraftnedsättning | Kan finnas, i en bestämd muskel | Saknas i regel |
| Hosta och nysning | Ökar ofta smärtan i benet | Påverkar sällan |
| Vad som brukar hjälpa | Avlastande positioner, rörelse, tid | Rörlighet och styrka i höft och säte |
Falsk ischias är ett svenskt vardagsbegrepp för smärta som ser ut som ischias men kommer från muskler eller leder i stället för från en nervrot. Den vanligaste källan är piriformismuskeln djupt i sätet, som ligger direkt intill nerven och kan reta den mekaniskt när den är spänd eller överbelastad. Iliosakralleden mellan korsben och bäcken ger också utstrålning ner i benet. Och smärta som stannar på knäts insida, fem till sju centimeter under ledspringan, kommer inte från nerven alls utan från gåsfoten.
Distinktionen är inte akademisk, för behandlingen skiljer sig. Vid äkta ischias handlar det om att avlasta roten och låta inflammationen kring den lägga sig. Vid falsk ischias handlar det om rörlighet och styrka i höft och säte, och där ger vila oftast ingenting alls.
Ett hemtest som fungerar hyggligt: ligg på rygg och låt någon lyfta ditt raka ben. Om smärtan skjuter ner i benet redan vid trettio till sextio grader talar det för en nervrot. Om det mest känns som en sträckning i baksidan talar det emot.
Symtom att känna igen
- Smärta som strålar i ett band från sätet ner i benet, oftast bara på ena sidan.
- En brännande, huggande eller elektrisk kvalitet, till skillnad från ryggens molande värk.
- Domningar eller stickningar i ett bestämt hudområde, ofta i en enda tå.
- Svaghet i en bestämd muskel: svårt att gå på hälarna eller på tå.
- Smärta som ökar när du hostar, nyser eller krystar.
- Ryggen i sig kan göra lite ont, ibland ingenting alls.
Vart du vänder dig, och vad som händer där
I Sverige går vägen via vårdcentralen. Läkaren gör en neurologisk undersökning: reflexer, känsel, kraft och det raka benlyftet. Det räcker i de allra flesta fall för att ställa diagnos och avgöra vilken rot som är påverkad. I många regioner kan du dessutom boka fysioterapeut direkt, utan remiss från läkare, och det är ofta den snabbaste vägen till rätt hjälp.
Magnetkamera görs inte rutinmässigt tidigt i förloppet. Skälet är enkelt: bilden ändrar sällan behandlingen de första veckorna, och diskförändringar är så vanliga även hos personer utan besvär att fyndet kan vilseleda. Undersökningen blir aktuell vid uttalad kraftnedsättning, vid varningssignaler, eller när besvären inte förbättras och kirurgi börjar diskuteras. Att gå direkt till ortoped eller neurokirurg är inte normalvägen här, till skillnad från i flera andra länder. 1177 Vårdguiden beskriver samma ordning.
Vad som faktiskt hjälper
Tiden gör mest av arbetet, och det är en underskattad tröst. De flesta blir tydligt bättre inom sex till tolv veckor utan att någon opererar.
Håll dig i rörelse i den utsträckning smärtan tillåter. Sängläge var förr standardrådet och har visat sig förlänga förloppet, inte förkorta det. Byt ställning ofta, gå korta sträckor flera gånger om dagen, och leta upp de lägen som avlastar: ryggläge med underbenen upp på en stol fungerar för många, liksom sidoläge med en kudde mellan knäna. Ordningen mellan avlastning, nervglidning och styrka går vi igenom i övningar vid ischias.
Smärtlindring hjälper dig att hålla dig i gång, vilket är hela poängen med den. Paracetamol och antiinflammatoriska läkemedel i korta perioder är förstahandsval, och vid uttalad nervsmärta finns andra preparat som läkaren kan pröva. Fysioterapeuten arbetar med rörlighet, gradvis ökad belastning och med att ta bort rädslan för att röra sig, vilken i sig förvärrar smärtan.
Operation är aktuell för en minoritet: vid uttalad eller tilltagande kraftnedsättning, vid varningssignaler, eller vid svår smärta som står emot behandling i månader. Efter ett år är resultaten av operation och av avvaktande behandling förvånansvärt lika för smärtan, medan operation ger snabbare lindring de första månaderna.
Inflammationen kring roten
Det som gör ont vid ett diskbråck är i hög grad kemiskt. Kärnmaterialet utlöser en lokal inflammatorisk reaktion kring nervroten, med signalämnen som gör nervvävnaden överkänslig. Nerven behöver alltså inte vara särskilt hårt klämd för att smärta intensivt.
Det är också därför en låggradig inflammation i kroppen som helhet spelar in i hur besvären utvecklas. De hävstänger som finns där är kända och oglamorösa: sömn, regelbunden rörelse, en kost rik på växter, och att inte röka. Några växtextrakt studeras på just den komponenten, gurkmeja och boswellia i första hand, och de räknas bara om de verkligen tas upp i kroppen. Det är problemet som styrde vår formel byggd på biotillgänglighet, som ligger till grund för vårt kosttillskott vid ischias. Som komplement till rörelsen, aldrig i stället för den.
Varningssignaler: sök akut
- Du kan inte kissa, eller tappar kontrollen över blåsa och tarm.
- Känseln försvinner i ridbyxområdet mellan benen och kring ändtarmen.
- Snabbt tilltagande svaghet, särskilt droppfot: du kan inte lyfta framfoten.
- Smärta i båda benen samtidigt med domningar.
- Feber, oförklarlig viktnedgång, eller en tidigare cancersjukdom.
- Smärtan kom direkt efter ett fall eller en olycka.
Vanliga frågor
Hur vet man om man har ont i ischiasnerven?
Smärtan strålar i ett band nerför baksidan eller utsidan av ett ben, oftast förbi knät och ibland ända ut i foten. Den är brännande, huggande eller elektrisk snarare än molande, den följer med ner i benet när du hostar eller nyser, och den kan följas av domningar i en bestämd tå. Ryggen själv kan göra förvånansvärt lite ont.
Hur får man ischias att släppa?
Med tid, rörelse och lägen som avlastar roten, i den ordningen. De flesta blir tydligt bättre inom sex till tolv veckor utan någon operation. Håll dig i gång i den mån smärtan tillåter, byt ställning ofta, och prova vilka positioner som lugnar just dig: många mår bäst på rygg med benen upp på en stol. Sängläge förlänger förloppet.
Vad ska man inte göra när man har ischias?
Undvik att ligga still i flera dagar, det är det enda som konsekvent visat sig försämra förloppet. Undvik också tunga lyft med böjd och vriden rygg, och långa stunder i samma sittande position. Och undvik att jaga en röntgenbild i tidigt skede: bilden ändrar sällan behandlingen de första veckorna och kan skapa oro för fynd som är vanliga även hos besvärsfria.
Hur lång tid tar det för ischias att gå över?
Räkna med veckor snarare än dagar. Ungefär hälften är märkbart bättre inom två veckor, och de allra flesta inom tre månader. En mindre del har kvarstående besvär längre än så, och det är den gruppen som utreds vidare. Att smärtan svänger upp och ner under läkningen är normalt och betyder inte att något gått fel.
Vad är falsk ischias?
Smärta som liknar ischias men inte kommer från en nervrot i ryggen. Källan är i stället muskler eller leder kring höft och säte, oftast piriformismuskeln eller iliosakralleden. Smärtan stannar då vanligen i sätet eller på låret, går sällan nedanför knät, och ger sällan domningar eller kraftnedsättning. Behandlingen är rörlighet och styrka i höften, inte avlastning av ryggen.
När är ischias akut och kräver vård direkt?
Vid tre saker. Om du inte kan kissa eller tappar känseln i ridbyxområdet mellan benen, vilket kan tyda på cauda equina-syndrom. Om du snabbt tappar kraft, till exempel inte kan lyfta framfoten och släpar den när du går, det som kallas droppfot. Och om smärtan följs av feber, avmagring eller en tidigare cancersjukdom. Då ska du söka akut, inte boka tid.
Att ta med sig
Gör det här först: ta reda på om smärtan går nedanför knät, och om någon tå domnar. Två uppgifter, trettio sekunder, och de säger mer om vad som pågår än de flesta undersökningar.
Res dig sedan upp och gå en runda. Det låter fel när det gör ont, men rörelse är den enda av alla åtgärder som både lindrar på sikt och kortar förloppet.
Källor
Jensen R.K., Kongsted A., Kjaer P., Koes B. (2019). Diagnosis and treatment of sciatica. British Medical Journal, 367, l6273. DOI: 10.1136/bmj.l6273
Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A. et al. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30480-X
Foster N.E., Anema J.R., Cherkin D. et al. (2018). Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30489-6
GBD 2021 Low Back Pain Collaborators (2023). Global, regional, and national burden of low back pain, 1990-2020, its attributable risk factors, and projections to 2050. The Lancet Rheumatology, 5(6), e316-e329. DOI: 10.1016/S2665-9913(23)00098-X
Robinson W.H., Lepus C.M., Wang Q. et al. (2016). Low-grade inflammation as a key mediator of the pathogenesis of osteoarthritis. Nature Reviews Rheumatology, 12(10), 580-592. DOI: 10.1038/nrrheum.2016.136
